Ведущий медицинский интернет-сайт Баку
Острый обструктивный бронхит, бронхиолит протекающий с синдромом бронхиальной обструкции, сопровождающийся нарушением бронхиальной проходимости вследствие набухания и отека слизистой оболочки. В результате у ребенка раннего возраста и без того узкий просвет бронхов еще больше сужается. К тому же наблюдается присоединение частичного рефлекторного спазма бронхов вследствие раздражения интерорецепторов слизистой оболочки.Развивается обструктивное нарушение вентиляции легких.
Признаки затрудненного дыхания могут появиться на 1–2-й день ОРВИ и в процессе вирусной инфекции. При этом дыхание у ребенка становится шумным, с удлиненным выдохом, со слышными на расстоянии свистящими хрипами. У грудных детей, несмотря на удлинение выдоха, появляется одышка с втяжением уступчивых мест грудной клетки, что свидетельствует о затруднении у них также и вдоха. Характерен приступообразный, навязчивый кашель. При перкуссии над легкими тимпанит, выслушивают жесткое дыхание, множественные свистящие хрипы над всей поверхностью грудной клетки, хрипы слышны на расстоянии. Тембр хрипов, выслушиваемых при аускультации, зависит от уровня пораженных бронхов: чем более мелкие бронхи вовлечены в процесс, тем выше тембр хрипов.
При скоплении в бронхах жидкого секрета возникают влажные хрипы. В отличие от хрипов при острой пневмонии они лишены звучности, постоянной локализации и исчезают после кашля, они непостоянны в течение дня. В отличие от бронхиолита при остром обструктивном бронхите нет “обилия” влажных хрипов и не характерна дыхательная недостаточность.
Влажные хрипы при обструктивном бронхите особенно часто выслушивают у детей со склонностью к экссудативным реакциям.
Определенное значение в развитии острого обструктивного бронхита имеет аллергическая наследственность. В анамнезе следует учитывать у ребенка наличие любых проявлений аллергии в прошлом (пищевая, медикаментозная, эфемерные сыпи неясного генеза) и эозинофилию в лейкограмме.
При аллергической этиологии острого обструктивного бронхита аускультативная картина в легких меняется несколько раз в день. Вслед за обилием хрипов за короткий период может наступить их полное отсутствие. Отмечается эффект от антигистаминных и бронхолитических препаратов. У некоторых детей с отягощенной по аллергии наследственностью острый обструктивный бронхит рецидивирует и в более позднем возрасте трансформируется в бронхиальную астму.
Следует учитывать и предупреждать действие факторов риска, способствующих рецидивирующему течению обструктивного бронхита: аллергизации, воздействия пассивного курения, контакта с больными ОРВИ.
Врачами выявлена взаимосвязь в развитии бронхообструкции при остром бронхите не только с аллергически измененной реактивностью, но и с персистенцией на слизистой оболочке бронхов определенного вида микроорганизмов: гемофильной палочки, бронхамеллы, золотистого стафилококка. При обструктивном синдроме у таких детей отмечается более продолжительная интоксикация, температурная реакция, дольше выслушивают в легких хрипы (9–10 дней) по сравнению с острым простым бронхитом (6–7 дней).
И последнее — при повторных приступах кашля и свистящего дыхания, связанных с бактериальными инфекциями, ребенка необходимо обследовать для своевременного выявления муковисцидоза или иммунодефицитного состояния.
Лечение острого обструктивного бронхита. Госпитализация показана для детей грудного и раннего возраста со среднетяжелым и тяжелым течением острого обструктивного бронхита. Режим назначают щадящий с исключением внешних раздражителей (излишние процедуры, осмотры и т. д.). Обязательно присутствие матери ребенка. Необходим максимальный доступ свежего воздуха (частые проветривания помещения, в котором находится больной ребенок). Диета физиологическая с учетом возраста, насильно ребенка кормить не следует. Важно обеспечить достаточный водный режим не только с учетом общей возрастной потребности, но и обеспечить достаточную гидратацию мокроты для улучшения ее эвакуации из дыхательных путей. С учетом съеденного рекомендуют увеличение объема жидкости в 1,3—1,5 раза. Используют чай, фруктовые отвары, соки овощные и фруктовые.
Антибиотики не показаны, если не отмечается изменений в анализах крови, свидетельствующих о бактериальных воспалительных изменениях.
Основное лечение острого обструктивного бронхита — успешная ликвидация бронхиальной обструкции. С современных позиций это использование 2-адреномиметиков, которые дают положительный эффект довольно быстро в большинстве случаев. При нетяжелой обструкции можно назначить внутрь сальбутамол 1 мг на прием детям в возрасте 2-4 мес и 2 мг на прием в возрасте 2-3 лет 2-3 раза в день. При среднетяжелом и тяжелом остром обструктивном бронхите используют ингаляционные формы симпатомиметиков через небулайзер или спейсер. Для детей первых лет жизни применяют небулайзеры с воздушным компрессором. Для проведения эффективной ингаляции детям с первых месяцев жизни разработана модель небулайзера непрерывного действия Pari Junior Boy (цель — доставить терапевтическую дозу за короткий период времени). Очень важно использовать плотно прилегающую маску соответствующего размера для детей 1-2 лет. В возрасте 2-3 года (если ребенок сможет) ингаляцию лучше проводить через рот, при этом ребенок дышит через мундштук.
Для небулайзерной терапии используют:
- сальбутамола сульфат — селективный антагонист 2-адренорецепторов. Пластиковые ампулы по 2,5 мл содержат 2,5 мг сальбутамола. Применяют в неразбавленном виде;
- фенотерол гидробромид — селективный 2-агонист. В 1 мл раствора (20 капель) содержится 1 мг активного вещества. Детям до 6 лет (масса тела до 22 кг) фенотерол назначают в дозе 50 мкг на 1 кг массы тела на ингаляцию, что составляет 5-20 капель (0,25-1 мг). В камеру небулайзера заливают физиологический раствор и добавляют соответствующую дозу фенотерола, так как для проведения ингаляции через небулайзер общий объем распыляемого препарата должен составлять 2-3 мл;
- ипратропиума бромид — блокатор М-холинорецепторов, 1 мл (20 капель) содержит 250 мкг ипратропиума. Доза ипратропиума бромида у детей первого года жизни составляет 125 мкг (10 капель), старше 1 года 250 мг (20 капель) на ингаляцию;
- беродуал — комбинированный препарат, в 1 мг содержит 500 мкг фенотерола и 250 мкг ипратропиума бромида. Сочетание 2-агониста, оказывающего быстрое действие через 5-15 мин, и ипратропиума бромида с максимальным эффектом через 30-90 мин позволяет получить быстрый и пролонгированный эффект, превышающий действие монокомпонентных препаратов. Детям до 6 лет (менее 22 кг) рекомендуют 0,5 мл (10 капель) до 3 раз в сутки.
При легком течении острого обструктивного бронхита достаточно однократной ингаляции бронхоспазмолитика через небулайзер, при необходимости ее повторяют через 4–6 ч.
При среднетяжелом и тяжелом течении в течение часа ингаляции повторяют каждые 20 мин (всего 3 дозы), затем каждые 4–6 ч до положительного эффекта.
Продолжительность ингаляции через небулайзер 5–10 мин (до полного прекращения распыления препарата).
При легком и среднетяжелом течении острого обструктивного бронхита небулайзерную терапию можно проводить в домашних условиях. Медсестра должна обучить родителей технике небулайзерной терапии, проверить, владеют ли родители этой техникой и методами ухода за небулайзером.
После каждого применения небулайзер нужно отсоединить от компрессора и разобрать. Остатки лекарства удалить. Все части промыть горячей водой. Дезинфекцию проводят в домашних условиях кипячением 2 раза в неделю. Перед применением все части небулайзера должны быть сухими (протереть после мытья мягкой салфеткой, не оставляющей волокон).
Раннее начало терапии, обучение родителей применению небулайзеров предотвращает развитие обструкции.
При отсутствии эффекта от применения симпатомиметиков (вследствие плохой проходимости дыхательных путей) можно внутримышечно ввести сальбутамол (0,2 мл детям 2–12 мес и 0,4 мл детям 2–3 лет) или 0,05% раствор алупента. Показаны ингаляционные кортикостероиды (бекотид, вентолин), особенно в случаях, если через 2 нед процесс не закончен.
Со 2–3-го дня болезни можно начинать постуральный дренаж с вибрационным массажем с целью освобождения дыхательных путей от секрета. Используют секретолитические средства — амброксол и N-ацетилцистеин. Эффективны ингаляции кромогликата натрия, особенно у больных с аллергозами, с 0,5% раствором солутана от 2 до 5 капель вместе с одной ампулой интала. Длительность ингаляции 10-15 мин. В зависимости от состояния и выраженности обструкции у детей раннего возраста тактика лечения предусматривает этапность в применении различных средств. При удовлетворительном состоянии и I степени бронхиальной обструкции (легкое втяжение уступчивых мест грудной клетки и частота дыхания до 60 в 1 мин) назначают 2-адреномиметики внутрь. При II степени бронхиальной обструкции (выражено втяжение уступчивых мест грудной клетки, ребенок беспокоен, частота дыхания > 60 в 1 мин) — небулайзерная терапия. При III степени — тяжелая бронхиальная обструкция (выражено участие в дыхании вспомогательной мускулатуры, частота дыхания > 70 в 1 мин, ребенок переодически вялый) — небулайзерная терапия, ингаляционные кортикостероиды. Сохраняющееся в течении первых суток тяжелое состояние служит показанием к внутривенному введению преднизолона из расчета 1-2,5 мг/кг массы тела, как правило, однократно.
При скоплении в бронхах жидкого секрета возникают влажные хрипы. В отличие от хрипов при острой пневмонии они лишены звучности, постоянной локализации и исчезают после кашля, они непостоянны в течение дня. В отличие от бронхиолита при остром обструктивном бронхите нет “обилия” влажных хрипов и не характерна дыхательная недостаточность.
Влажные хрипы при обструктивном бронхите особенно часто выслушивают у детей со склонностью к экссудативным реакциям.
Определенное значение в развитии острого обструктивного бронхита имеет аллергическая наследственность. В анамнезе следует учитывать у ребенка наличие любых проявлений аллергии в прошлом (пищевая, медикаментозная, эфемерные сыпи неясного генеза) и эозинофилию в лейкограмме.
При аллергической этиологии острого обструктивного бронхита аускультативная картина в легких меняется несколько раз в день. Вслед за обилием хрипов за короткий период может наступить их полное отсутствие. Отмечается эффект от антигистаминных и бронхолитических препаратов. У некоторых детей с отягощенной по аллергии наследственностью острый обструктивный бронхит рецидивирует и в более позднем возрасте трансформируется в бронхиальную астму.
Следует учитывать и предупреждать действие факторов риска, способствующих рецидивирующему течению обструктивного бронхита: аллергизации, воздействия пассивного курения, контакта с больными ОРВИ.
Врачами выявлена взаимосвязь в развитии бронхообструкции при остром бронхите не только с аллергически измененной реактивностью, но и с персистенцией на слизистой оболочке бронхов определенного вида микроорганизмов: гемофильной палочки, бронхамеллы, золотистого стафилококка. При обструктивном синдроме у таких детей отмечается более продолжительная интоксикация, температурная реакция, дольше выслушивают в легких хрипы (9–10 дней) по сравнению с острым простым бронхитом (6–7 дней).
И последнее — при повторных приступах кашля и свистящего дыхания, связанных с бактериальными инфекциями, ребенка необходимо обследовать для своевременного выявления муковисцидоза или иммунодефицитного состояния.
Лечение острого обструктивного бронхита. Госпитализация показана для детей грудного и раннего возраста со среднетяжелым и тяжелым течением острого обструктивного бронхита. Режим назначают щадящий с исключением внешних раздражителей (излишние процедуры, осмотры и т. д.). Обязательно присутствие матери ребенка. Необходим максимальный доступ свежего воздуха (частые проветривания помещения, в котором находится больной ребенок). Диета физиологическая с учетом возраста, насильно ребенка кормить не следует. Важно обеспечить достаточный водный режим не только с учетом общей возрастной потребности, но и обеспечить достаточную гидратацию мокроты для улучшения ее эвакуации из дыхательных путей. С учетом съеденного рекомендуют увеличение объема жидкости в 1,3—1,5 раза. Используют чай, фруктовые отвары, соки овощные и фруктовые.
Антибиотики не показаны, если не отмечается изменений в анализах крови, свидетельствующих о бактериальных воспалительных изменениях.
Основное лечение острого обструктивного бронхита — успешная ликвидация бронхиальной обструкции. С современных позиций это использование 2-адреномиметиков, которые дают положительный эффект довольно быстро в большинстве случаев. При нетяжелой обструкции можно назначить внутрь сальбутамол 1 мг на прием детям в возрасте 2-4 мес и 2 мг на прием в возрасте 2-3 лет 2-3 раза в день. При среднетяжелом и тяжелом остром обструктивном бронхите используют ингаляционные формы симпатомиметиков через небулайзер или спейсер. Для детей первых лет жизни применяют небулайзеры с воздушным компрессором. Для проведения эффективной ингаляции детям с первых месяцев жизни разработана модель небулайзера непрерывного действия Pari Junior Boy (цель — доставить терапевтическую дозу за короткий период времени). Очень важно использовать плотно прилегающую маску соответствующего размера для детей 1-2 лет. В возрасте 2-3 года (если ребенок сможет) ингаляцию лучше проводить через рот, при этом ребенок дышит через мундштук.
Для небулайзерной терапии используют:
- сальбутамола сульфат — селективный антагонист 2-адренорецепторов. Пластиковые ампулы по 2,5 мл содержат 2,5 мг сальбутамола. Применяют в неразбавленном виде;
- фенотерол гидробромид — селективный 2-агонист. В 1 мл раствора (20 капель) содержится 1 мг активного вещества. Детям до 6 лет (масса тела до 22 кг) фенотерол назначают в дозе 50 мкг на 1 кг массы тела на ингаляцию, что составляет 5-20 капель (0,25-1 мг). В камеру небулайзера заливают физиологический раствор и добавляют соответствующую дозу фенотерола, так как для проведения ингаляции через небулайзер общий объем распыляемого препарата должен составлять 2-3 мл;
- ипратропиума бромид — блокатор М-холинорецепторов, 1 мл (20 капель) содержит 250 мкг ипратропиума. Доза ипратропиума бромида у детей первого года жизни составляет 125 мкг (10 капель), старше 1 года 250 мг (20 капель) на ингаляцию;
- беродуал — комбинированный препарат, в 1 мг содержит 500 мкг фенотерола и 250 мкг ипратропиума бромида. Сочетание 2-агониста, оказывающего быстрое действие через 5-15 мин, и ипратропиума бромида с максимальным эффектом через 30-90 мин позволяет получить быстрый и пролонгированный эффект, превышающий действие монокомпонентных препаратов. Детям до 6 лет (менее 22 кг) рекомендуют 0,5 мл (10 капель) до 3 раз в сутки.
При легком течении острого обструктивного бронхита достаточно однократной ингаляции бронхоспазмолитика через небулайзер, при необходимости ее повторяют через 4–6 ч.
При среднетяжелом и тяжелом течении в течение часа ингаляции повторяют каждые 20 мин (всего 3 дозы), затем каждые 4–6 ч до положительного эффекта.
Продолжительность ингаляции через небулайзер 5–10 мин (до полного прекращения распыления препарата).
При легком и среднетяжелом течении острого обструктивного бронхита небулайзерную терапию можно проводить в домашних условиях. Медсестра должна обучить родителей технике небулайзерной терапии, проверить, владеют ли родители этой техникой и методами ухода за небулайзером.
После каждого применения небулайзер нужно отсоединить от компрессора и разобрать. Остатки лекарства удалить. Все части промыть горячей водой. Дезинфекцию проводят в домашних условиях кипячением 2 раза в неделю. Перед применением все части небулайзера должны быть сухими (протереть после мытья мягкой салфеткой, не оставляющей волокон).
Раннее начало терапии, обучение родителей применению небулайзеров предотвращает развитие обструкции.
При отсутствии эффекта от применения симпатомиметиков (вследствие плохой проходимости дыхательных путей) можно внутримышечно ввести сальбутамол (0,2 мл детям 2–12 мес и 0,4 мл детям 2–3 лет) или 0,05% раствор алупента. Показаны ингаляционные кортикостероиды (бекотид, вентолин), особенно в случаях, если через 2 нед процесс не закончен.
Со 2–3-го дня болезни можно начинать постуральный дренаж с вибрационным массажем с целью освобождения дыхательных путей от секрета. Используют секретолитические средства — амброксол и N-ацетилцистеин. Эффективны ингаляции кромогликата натрия, особенно у больных с аллергозами, с 0,5% раствором солутана от 2 до 5 капель вместе с одной ампулой интала. Длительность ингаляции 10-15 мин. В зависимости от состояния и выраженности обструкции у детей раннего возраста тактика лечения предусматривает этапность в применении различных средств. При удовлетворительном состоянии и I степени бронхиальной обструкции (легкое втяжение уступчивых мест грудной клетки и частота дыхания до 60 в 1 мин) назначают 2-адреномиметики внутрь. При II степени бронхиальной обструкции (выражено втяжение уступчивых мест грудной клетки, ребенок беспокоен, частота дыхания > 60 в 1 мин) — небулайзерная терапия. При III степени — тяжелая бронхиальная обструкция (выражено участие в дыхании вспомогательной мускулатуры, частота дыхания > 70 в 1 мин, ребенок переодически вялый) — небулайзерная терапия, ингаляционные кортикостероиды. Сохраняющееся в течении первых суток тяжелое состояние служит показанием к внутривенному введению преднизолона из расчета 1-2,5 мг/кг массы тела, как правило, однократно.
www.bakumedinfo.com