Здоровье - медицинский портал Азербайджана

Развитие медицины и фармакологии привело к созданию огромного количества разнообразных лекарственных препаратов, призванных излечить, спасти пациента и улучшить его состояние. Стремление помочь страдающему человеку излечиться от всех развившихся у него заболеваний неизбежно приводит к назначению множества лекарственных средств.

Необоснованное, несочетаемое одновременное назначение большого количества лекарств одному больному следует считать нерациональной полифармакотерапией или лекарственной полипрагмазией. Термин «полипрагмазия» (от «poly» – много и «pragma» – предмет, вещь) означает одновременное и нередко необоснованное наз-начение множества лекарств или лечебных процедур.

В амбулаторных и стационарных условиях больным чаще всего одновременно назначают от 2-3 до 6-10 лекарственных препаратов и более.

Необоснованное назначение более 5 лекарственных средств одновременно считается полипрагмазией.

Количество назначаемых препаратов зависит не только от тяжести состояния, сопутствующих заболеваний больного, но и от настороженности врача и самого пациента.

Врачи склоняются к полипрагмазии, стремясь вылечить сразу все имеющиеся у пациента болезни (желательно побыстрей), а заодно предотвратить все возможные осложнения (желательно понадежней). Назначая комбинацию из нескольких препаратов, врач не в полной мере принимает во внимание все аспекты их фармакологического (фармацевтического, фармакодинамического, фармакокинетического) взаимодействия. Достаточно большое количество пациентов любит врачей, которые назначают много препаратов. Зачастую имеется порочная особенность в психологии взаимоотношений врач – пациент: «Не назначил лекарство – плохой врач».

Случаи полипрагмазии постоянно растут и по причине коммерческой доступности практически любых лекарств, в изобилии присутствующих на фармрынке. Особенно этому способствует увеличение доступности безрецептурных препаратов и самолечение.

По данным ВОЗ, более половины больных принимают лекарства, не обращаясь к врачу и не зная об их совместимости. 

Больной нередко сам себе «назначает» антибиотики, слабительные, жаропонижающие и анальгезирующие препараты и даже седативные, снотворные, психотропные средства, не представляя всех последствий таких злоупотреблений. Многие пациенты являются активными потребителями широко рекламируемых биологически активных добавок к пище. Таким образом, сам пациент может устроить лекарственную полипрагмазию, не уведомив лечащего врача о том, чем он дополнил назначения.

Свой «вклад» в формирование полипрагмазии вносят и аптечные работники.

Так, провизоры рекомендуют самостоятельное лечение 7 из 10 больных гриппом, 64% больным острым назофарингитом и ринитом и 33,3% больным острым бронхитом. Лидерами аптечных продаж больным с «простудой» при их обращении к фармацевту являются: противопростудные комп-лексные препараты, препараты от кашля, препараты от боли в горле, муколитики и отхаркивающие.

Высок риск полипрагмазии у пожилых пациентов с несколькими сопутствующими заболеваниями, в коррекции которых они нуждаются. Установлено, что полипрагмазия встречается у 56% больных моложе 65 лет и у 73% лиц более старшего возраста. Риск побочных эффектов и даже смертельных исходов от лекарственной перегрузки здесь в 3-7 раз выше, чем в молодом возрасте. 

Проблема полипрагмазии актуальна и у детей. Примером может служить ОРВИ, когда ребенку зачастую одновременно назначают противовирусные, антибактериальные, муколитические и отхаркивающие, жаропонижающие, антигистаминные препараты, деконгестанты (капли в нос), иммунотропные препараты, горчичники или банки.

Лекарственная нагрузка на организм ребенка увеличивается, и лечение приносит больше вреда, чем пользы.

Большое количество медикаментов, принимаемых больными ОРВИ (и взрослыми, и детьми), повышает риск возникновения самых разнообразных нежелательных эффектов. Так, негативными следствиями антибактериальной терапии (часто неоправданной) являются риск формирования антибиотикорезистентности, развития побочных эффектов, а также дополнительные затраты на лечение. Применение деконгестантов по поводу ринита, назофарингита может вызывать сердцебиение, повышение артериального давления, приводить к «синдрому рикошета». Антигистаминные препараты способны вызывать опасные нарушения сердечного ритма.

Остро стоит проблема полипрагмазии во время беременности, когда врач, а зачастую и сама женщина, без врачебной рекомендации, стремятся максимально обезопасить беременность и плод с помощью многочисленных лекарственных препаратов.

Одной из причин полипрагмазии со стороны больного является снижение приверженности пациента к лечению. Согласно исследованиям, до 30% больных не поняли объяснений врача, касающихся названий, режима приема препаратов и задач лечения, и поэтому занялись самолечением. Около 30%, выслушав врача и согласившись с ним, самостоятельно отказываются от назначенного лечения по финансовым или иным соображениям и изменяют его, предпочитая дополнять рекомендованное лечение привычными (по сути малоэффективными) лекарствами или средствами, использовать которые им посоветовали знакомые, соседи, родственники или другие медицинские работники.

Существует прямая зависимость между количеством назначаемых препаратов и нежелательными эффектами терапии. Они регистрируются у 10% больных, принимающих одновременно 8 препаратов, и у 40% принимающих 16 препаратов.

К примеру, полипрагмазия и неадекватное применение антибактериальных препаратов приводят к формированию резистентных штаммов, дисбиозу кожи и слизистых, лекарственным гепатитам, хронизации инфекционного процесса в органах-мишенях, снижению системного и местного иммунитета. Лечение становится более длительным и малоэффективным, возникает потребность в усилении терапии.

Попадая в организм человека, лекарственные средства не только влияют на патологический процесс, но и вступают во взаимодействие друг с другом. Рациональным сочетанием препаратов в ряде случаев удается повысить их терапевтическую эффективность, изменить особенности фармакокинетики и фармакодинамики, уменьшить токсичность. Вместе с тем хорошо известно, что лекарственное взаимодействие может приводить к очень серьезным неблагоприятным последствиям. 

В случае применения сразу 5-7 препаратов для лечения заболеваний различных органов в организме пациента получается «химический коктейль из препаратов», результат действия которого мало кто может предсказать. Доказано, что прием двух препаратов приводит к лекарственным взаимодействиям у 6% пациентов. Прием 5 лекарственных средств увеличивает частоту таких эффектов до 50%, при приеме 10 препаратов этот показатель достигает 100%.

Например, известно, что препараты, применяемые при лечении язвенной болезни желудка (омепразол, циметидин, фамотидин), очень опасны в плане взаимодействия с другими. Они способны ингибировать систему цитохромов и таким образом изменять концентрацию и действие других лекарственных веществ. 

Поэтому сегодня любой врач должен очень тщательно собирать анамнез, устанавливать, какие еще препараты на данный момент принимает пациент. С целью профилактики неблагоприятных последствий, предотвращения снижения эффективности одного и/или обоих применяемых препаратов наиболее оправданным является подбор комбинации лекарственных средств с наименьшей степенью взаимодействия.

Небезобидны в плане риска лекарственных взаимодействий и биологически активные добавки и даже травы. Возможна ситуация, когда пациент самостоятельно принимает травяные сборы, и этот факт «остается за кадром» в процессе подбора необходимой терапии, что не всегда безопасно.

Например, трава зверобоя является мощным индуктором одного из семейства цитохромов, что приводит к снижению концентрации оральных контрацептивов, циклоспорина, симвастатина и ряда других препаратов. Клинически это проявляется недостаточным терапевтическим эффектом данных препаратов. В контексте этой проблемы необходимо учитывать и возможные реакции препаратов с пищей, алкоголем и др.

Таким образом, в настоящее время полипрагмазия остается широко распространенной проблемой в современной клинической медицине, причины ее многообразны, многие аспекты полифармакотерапии остаются еще малоизученными. 

Согласно древним постулатам при лечении каждого конкретного больного следует соблюдать принципы: «est modus in rebus» (соблюдай меру) и «non nocere» (не навреди). 

При лечении пожилых пациентов следует придерживаться следующих принципов:

- «режим малых доз» в отношении почти всех препаратов, за исключением антибактериальных;

- избрание правильного пути выведения лекарств из организма пожилого человека, отдавая предпочтение препаратам с двумя и более путями выведения.

- каждое назначение нового препарата должно быть тщательно взвешенным с учетом особенностей действия препарата (фармакокинетики и фармакодинамики) и побочными эффектов, с ними следует ознакомить и самого больного. Прописывая новое лекарство, необходимо подумать, не стоит ли отменить какое-то «старое».

- больной не должен получать более 4 препаратов одновременно, а вопросы увеличения объемов лечения должны решаться совместно несколькими специалистами (консилиумом). При совместном обсуждении легче предугадать возможное лекарственное взаимодействие, реакцию целостного организма. 

Заключая, следует подчеркнуть, что лечение будет успешным только тогда, когда применяется как можно меньше лекарств и строго по назначению врача.