Здоровье - медицинский портал Азербайджана

Эпидемиология и этиопатогенез 

Сиалолитиаз, или камнеобразование внутри слюнных желез, - одна из наиболее часто встречающихся патологий слюнных желез, которая может возникать как внутри паренхимы, так и в протоках железы.

Чаще всего поражаются большие слюнные железы, а именно: поднижнечелюстная - в 80-90% случаев, околоушная - 5-20%, подъязычная - 0,5-2%. Напротив, сиалолитиаз малых слюнных желез встречается крайне редко (<1% случаев).

От сиалолитиаза страдают как мужчины, так и женщины, но мужчины несколько чаще, причем пик заболеваемости приходится на период между 20-60 годами.
Камни слюнных желез чаще всего единичные (75% случаев), размером 0,2-3 см. Двойные камни встречаются в 20 % случаев, тройные - в 5%, а множественные мелкие камни (как правило, внутри паренхимы) - менее чем в 3%. Застой слюны внутри выводных протоков - важное, но не единственное условие камнеобразования. Предполагается, что еще одним фактором является местное воспаление. Так, данные ультраструктурного анализа камней слюнных желез подтвердили эту гипотезу.

Результаты исследования показали наличие органической массы (10-20 % от общего объема образца), которая включала в себя клетки бактерий и грибов, железистые эпителиальные клетки, клетки воспаления, продукты распада клеток, липиды, а поверх них - концентрированные слои неорганических веществ (фосфат кальция и карбонат), наложение которых формирует тем самым более высокий (до 80-90%) периферический объем.

Более того, и местные (анатомические), и системные (патологические) факторы могут вызвать образование камней в слюнных железах.

Местные факторы сиалолитиаза

Что касается поднижнечелюстной слюнной железы, то само ее положение влияет на образование камней: находясь ниже уровня протока, железа более подвержена обратному оттоку и застою слюны внутри него. Вдобавок, этот проток имеет два острых изгиба, которые вместе с антигравитационным направлением и узким выводным отверстием также способствуют застою и обструкции.

Кроме того, слюна, вырабатываемая поднижнечелюстной железой, имеет плотную, вязкую консистенцию, содержит много муцина и ионов кальция, а потому тоже играет свою роль в образовании слюнных камней.

Вдобавок к этому железа может быть подвержена механическому воздействию (травма, инородные тела и кисты). Все это влияет на секреторную функцию железы и протока, становясь причиной застоя слюны и способствуя образованию слюнных камней.

Системные факторы образования камней в слюнных железах 

Наряду с местными факторами существуют системные заболевания, наличие которых вызывает изменения в месте образования слюнных камней.

Гиперпаратиреоидизм, например, повышает уровень ионов кальция, способствуя осаждению кальциевых солей, а следовательно, и образованию слюнных камней.

Изменения активности симпатической нервной системы могут инициировать образование камней посредством трех возможных механизмов: 

- увеличение объема слюны, приводящее к уменьшению реабсорбции электролитов с последующим увеличением их концентрации; 
- изменения в работе сфинктера и мышц, окружающих выводной проток; 
- секреторные изменения железистой паренхимы.

Была установлена статистически значимая корреляция между сиалолитиазом, артериальной гипертензией, хроническими заболеваниями печени, камнеобразованием в почках и мочевом пузыре, а также сахарным диабетом, при этом возможная этиопатогенетическая корреляция между ними до сих пор неясна. 

Выделяют три четкие стадии камнеобразования в слюнных железах

Первая стадия - стадия разрядки (или дисхилия). Наличие хронических и неспецифичных раздражителей может стать причиной метаплазии плоского эпителия, выстилающего проток, с повышением секреции муцина. Это может увеличить вязкость слюны и концентрацию муцин-ассоциированных электролитов.

Изменения в межпротоковых механизмах реабсорбции кальциевых ионов могут привести: 

- к повышению уровня pH вследствие нарушения активности естественных pH-буферов (кальций-зависимые механизмы); 
- блокировке пирофосфатных путей (кальций-зависимая ферментация).

Вторая стадия - микролитиаз - характеризуется высокой концентрацией ионов кальция с последующим осаждением над органическим ядром этих и других олигоэлементов с образованием так называемых сферолитов. По мере осаждения неорганических компонентов сферолиты увеличиваются в размерах и превращаются в микролиты. Микролиты расширяют проток и вызывают застой слюны внутри него, что приводит к образованию перипротокового воспалительного инфильтрата, который может стать причиной первых симптомов.

Третья стадия - «истинный» сиалолитиаз. Здесь усугубляются симптомы, возникшие во второй фазе (боль и отеки при стимуляции желез, например, во время еды), и может возникнуть воспаление паренхимы железы (сиалоаденит). На более поздних стадиях, особенно при длительном нелеченом камнеобразовании, наблюдается нарушение структуры железы с последующим ограничением функции, что ведет к завершающей стадии - железистой склероатрофии.

Признаки и симптомы слюнной колики

- резкое увеличение объема железы при наличии стимулов, вызывающих слюноотделение (питание, психологические факторы, курение, напитки и т.д.);

- при сиалолитиазе поднижнечелюстной железы — боль, иррадиирующая к дну полости рта, к языку, а также к телу нижней челюсти; при сиалолитиазе околоушной слюнной железы — боль, иррадиирующая к ушно-височной и/или глоточной области;

- самопроизвольное ослабление симптоматики (в течение любого периода времени) с обильным выделением густой слюны или, что гораздо реже, самопроизвольное выталкивание слюнного камня.

Слюнные колики, как правило, проявляются только в тех случаях, когда размеры слюнного камня достаточно велики, чтобы закупорить просвет основного протока. Если слюнной камень маленький или он находится внутри паренхимы железы, симптомы могут быть менее выраженными и состояние пациента тогда характеризуется прерывистым набуханием слюнной железы и ощущением напряжения в железе во время еды.

Иногда сиалолитиаз может проходить бессимптомно, если камень маленький или расположен внутри паренхимы; в этом случае обнаружить его можно лишь случайно, при обследовании по какой-либо другой причине (например, радиологические или ультразвуковые исследования области головы и шеи).

Таким образом, отсутствие симптомов острой боли не означает отсутствие заболевания. Фактически состояние начинается с асимптоматичного дегенеративного процесса в паренхиме железы с последующей хронической дегенерацией ее функции (сиалоаденит, железистая склероатрофия, гнойная колликвация). В редких случаях постоянно раздражающий стимул вызывает злокачественную дегенерацию железистого эпителия.

Методика операции

Консервативное лечение. При отсутствии признаков как хронического, так и острого воспаления, а также при наличии мелких камней, расположенных в выводной части протока, лечение можно начать с приема беллафолина (который способствует расслаблению гладкой мускулатуры вокруг протока) и обильного питья олигоминеральной воды.

Хирургическое лечение. Хирургическое удаление слюнных камней внутриротовым способом (под местной анестезией) показано только в том случае, если слюнной камень находится в передних двух третях поднижнечелюстного протока или во внутриротовой части околоушного протока и только при отсутствии функциональной недостаточности слюнной железы.

Если слюнной камень расположен в задней трети поднижнечелюстного протока, то его можно удалить внутриротовым способом. Однако для достаточного обзора во время операции трудно отодвинуть язык, а сама железа лежит довольно глубоко и окружена несколькими важными анатомическими структурами (язычный нерв, язычные вены, язычная артерия и ее ветви), поэтому процедура должна выполняться под общей анестезией и только специально обученным челюстно-лицевым хирургом.

Сиалоаденэктомия. Хирургическое удаление слюнной железы (сиалоаденэктомия) необходимо в тех случаях, когда морфологические и/или функциональные изменения железы связаны с наличием одного или нескольких камней внутри паренхимы железы.

Сиалоаденэктомия большой слюнной железы выполняется под общей анестезией; внутриротовой способ используется при вмешательстве на подъязычных железах, а внеротовой - на поднижнечелюстной и околоушной железах. Эти операции должны выполняться специалистами челюстно-лицевой или лор-хирургии в необходимых условиях (в стационаре), что выходит за рамки обязанностей челюстно-лицевого хирурга; по этой причине в данном учебнике мы не будем описывать их подробно. 

Если сиалолитиаз поразил малую слюнную железу, камень удаляется полностью вместе с железой.