Стеноз гортани

Частым проявлением респираторной инфекции у детей двух-трех лет является острый стенозирующий ларингит, который провоцирует стенозом гортани. Стеноз внегрудных отделов дыхательных путей - это сужение отдела трахеи, находящегося вне грудной клетки, и гортани. Наиболее часто встречается стеноз гортани, о котором мы сегодня расскажем.

Гортань - расширенная часть дыхательной трубки, верхняя часть которой открывается в глотку, а нижняя — в трахею. Надгортанник разграничивает гортань и глотку.

Остов гортани составляют три крупных хряща и три мелких, которые соединены связками. Коническая связка является самой крупной и имеет клиническое значение при проведении операции по ее рассечению (коникотомия) для обеспечения проходимости дыхательных путей. Она соединяет перстневидный и щитовидный хрящ гортани. Полость гортани напоминает песочные часы и делится на три отдела. Верхний, средний (область голосовых складок) и нижний - это подголосовое пространство, которое расширяется книзу и переходит в трахею.

Сужение может быть в любом отделе гортани или трахеи, может быть частичным или полным, но в любом случае это приводит к затруднению прохождения воздуха. Затруднение прохождения воздуха через суженные отделы респираторного тракта влечет нарушение аэродинамики в дыхательных путях и у человека возникает ощущение недостатка воздуха, и постоянная потребность увеличить глубину дыхания. У детей подголосовое пространство имеет рыхлый подслизистый слой, что благоприятствует развитию отека и сужения именно в этом месте.

Стеноз гортани вызывается чаще всего ларинготрахеитом, инородными телами, эпиглотитом (воспаление надгортанника), увеличением аденоидов и небных миндалин. Воспалительная реакция в верхнем отделе дыхательного тракта чаще возникает в результате воздействия вирусов и бактерий, однако доминируют вирусы. Если до начала XX века причинами развития стенозов были бактериальные инфекции (дифтерия, сыпной тиф, скарлатина), то на сегодняшний день — это вирусные инфекции, а также состояние после интубации (постинтубационные стенозы).

Классификация стеноза

По течению:

Молниеносный стеноз (вызван инородными телами или острой травмой).
Острый (на фоне ожогов, гортанной ангины, аллергического отека).
Подострый (при перихондрите и дифтерии).
Хронический (возникает при опухолях, рубцовых изменениях, гранулематозах).

По этиологическому фактору:

Постинтубационные.
Посттравмарические.
Паралитические.

По локализации:

Гортань (стеноз складкового отдела, вестибулярного, переднекомиссуральный, подскладковый, заднекомиссуральный).
Трахея (на уровне трахеостомы, выше ее уровня и ниже трахеостомы).
Сочетанный (гортань и трахея).

По степени стеноза:

I степень - просвет сужен до 50%;
II степень - до70%;
III степень - до 99%;
IV степень – просвет в гортани отсутствует.

По стадиям:

Стадия компенсации.
Субкомпенсации.
Декомпенсации.
Асфиксии.

Острый стеноз гортани сопровождается внезапным синдромом удушья. Тяжесть его зависит от стадии и при декомпенсации промедление в оказании помощи часто приводит к гибели. Острый стеноз связан с попаданием инородных тел в дыхательные пути, аллергическим отеком, гематомой, посттравматическим отеком, неподвижностью структур гортани при параличе возвратного нерва, а также сдавлением гортани извне. Дисфония характерна для гортанной патологии, но она не характерна для патологии трахеи. При трахеальном стенозе гортань остается неподвижной, а при ларингеальном — во время дыхания движется вверх и вниз.

Причины

Стеноз гортани у детей чаще отмечается при:

Респираторных инфекциях, которые вызывают риновирусы, пикорнавирусы, энтеровирусы, коронавирусы, вирусы парагриппа. У детей 1 и 2 типы вирусов парагриппа вызывают ларингиты с отеком и развитием стеноза 1-3-й степени (ложный круп). У взрослых круп не развивается. Вирус гриппа размножается в верхних дыхательных путях и заболевание протекает в виде трахеита.

Абсцессе гортани.
Попадании инородных тел. Инородные тела гортани у детей представляют большую опасность виду развития острого стеноза.
Травме.
Аллергических реакциях. У детей с аллергическим ринитом в 10% развивается рецидивирующий стеноз гортани. Наиболее уязвимы ткани под голосовыми связками.
Остром эпиглоттите (гортанной ангине). Это бактериальное воспаление лимфатической ткани, расположенной в области надгортанника. Надгортанник отекает и увеличивается, под слизистой часто бывают очаги абсцедирования. Иногда он занимает весь просвет и потребуется трахеостомия.
Врожденных патологиях (макроглоссия — большой язык, микрогнатия — недоразвитая челюсть).
Вдыхании паров едких веществ.

Стеноз гортани у взрослых обусловлен:

Сочетанной травмой шеи (огнестрельной и колото-резаной).
Параличом блуждающего нерва. В 75-95% случаев причинами стенозирования у взрослых является поражение блуждающего нерва при операциях на органах шеи. Двусторонний паралич гортани бывает после струмэктомии.
Длительной искусственной вентиляцией легких.
Гранулематозным васкулитом (Гранулематоз Вегенера). При этом заболевании развивается некротизирующее гранулематозное воспаление и формируется подскладковая гранулема гортани. В первый год болезни она образуется у 17% больных, а при последующих рецидивах у значительно большего количества пациентов. На начальных стадиях заболевание протекает бессимптомно, а потом наблюдается охриплость, одышка и сужение.
Болезнью Крона, при которой сужение гортани является типичным легочным проявлением заболевания.
Сдавлением злокачественными образованиями.
Комбинированным лечением злокачественных новообразований гортани с применением химиолучевой терапии. Агрессивное лечение уничтожает опухолевые клетки и неблагоприятно воздействует на ткани и хрящи, вызывая воспаление.
Папилломатозом гортани (доброкачественное новообразование, вызываемое ВПЧ.

Стеноз трахеи безусловно связан с ее травмами и назотрахеальной интубацией. Во время интубации используют стандартные трубки, которые не всегда соответствуют особенностям строения у каждого пациента. Поэтому всегда имеется риск травмы гортани при проведении трубки через голосовую щель. Чрезмерное давление в манжете, которая фиксирует интубационную трубку, вызывает ишемию слизистой и повышает риск разрыва трахеи. Если больному проводится ИВЛ в течение 2-3 суток, возникают эрозивно-язвенные поражения слизистой трахеи. При нахождении на ИВЛ 4-6 суток развивается ларингит со стенозом I-II степени и язвенный трахеит. При длительности ИВЛ 7 суток отмечаются сочетанные постинтубационные повреждения трахеи. Интубация трахеи через трахеостому предотвращает повреждение гортани. При планировании ИВЛ на 7 суток и более необходимо выполнять трахеостомию и она должна выполняться не позднее 3-4 суток.

Выполнение трахеостомии также сопряжено с развитием осложнений, особенно при выполнении ее в экстренном порядке. Ее производят быстро и в экстремальных условиях, что увеличивает риск травматизации тканей. Возможны переломы полуколец трахеи и травматизация хрящей гортани. Установка трахеостомической канюли, которая не соответствует размеру трахеи, а также ее давление на ткани становится причиной развития грануляционной ткани, хондроперихондритов и гнойных осложнений, которые сами по себе являются причиной рубцовых деформаций гортани и трахеи. Важно отметить, что при стенозах трахеи голос у больного не изменяется.

Симптомы стеноза гортани

Симптомы стеноза гортани у детей включают затрудненное дыхание с характерным шумом, медленным вдохом и выдохом. При остром стенозе картина заболевания выраженная, а при хроническом — стертая и «смазанная», что связано с адаптацией организма к гипоксии. У детей это состояние развивается на фоне вирусной инфекции. Заболевание развивается за несколько дней: на фоне температуры к картине ОРВИ присоединяется охриплость, сухой кашель и постепенно нарастают проявления стеноза: инспираторная одышка (затруднен вдох, и он удлиняется), втяжение межреберных промежутков, полусидячее положение, акроцианоз.

Если стеноз развивается при гриппе характерна повышенная температура и интоксикация, затем появляется лающий кашель, от которого ребенок просыпается ночью, он не может сделать полноценный вдох из-за выраженного отека связок. При абсцедирующем остром ларингите сначала беспокоят боли в горле, нарушается глотание и нарастают признаки стеноза гортани. Признаки зависят от стадии стеноза. При компенсации затруднение дыхания появляется у ребенка при физической нагрузке, а в покое стеноз не проявляется. Также происходит замедление и углубление дыхания, а пауза между вдохом и выдохом становится короче. Может повышаться артериальное давление и появиться учащенное сердцебиение.

В стадия субкомпенсаци инспираторная одышка появляется уже в покое, а дыхание становится стридорозным (шумным). При дыхании принимает участие вспомогательная мускулатура: у больного «раздуваются» крылья носа, втягиваются подключичные и надключичные ямки, а также межреберные промежутки. Это связано с увеличением отрицательного давления в полости грудной клетки. У больных развивается акроцианоз (синюшность носа, кистей рук, носогубного треугольника) и нарастает тахикардия. Больной возбужден, занимает вынужденное положение - сидит, опираясь о постель и забрасывает голову назад.

В стадии декомпенсации появляется холодный пот, нарастает цианоз, холодеют руки, губы и нос. Дыхание поверхностное и учащено. Выражено стридорозное дыхание, которое слышное на расстоянии, усиление движений гортани при вдохе и выдохе, также в дыхании максимально принимает участие вспомогательная мускулатура. Усиливается возбуждение, присутствует чувство страха и периодически появляется спутанное сознание. Речь больного в виде отдельных слов. Давление снижается, пульс имеет слабое наполнение. Нарастает ацидоз.

Терминальная стадия проявляется нарушением сознания, появляется сонливость и апатия. Дыхание становится очень частым и поверхностным, исчезает стридор. Характерно периодическое дыхание — дыхание чередуется с апноэ (остановка дыхания). Развиваются патологическое дыхание Чейн-Стокса и гаспингдыхание (единичные и редкие вздохи), которые характерны для заключительной стадии асфиксии (агональное дыхание). Давление снижается, пульс нитевидный, аритмичный, расширяются зрачки и наступает смерть.

У взрослых причиной сужения гортани является ее паралич. Нарушение дыхания возникает и при одностороннем и при двухстороннем параличе. Признаки стеноза появляются, если размер голосовой щели не соответствует росту человека, если имеется повышенный вес и небольшие размеры гортани, а также деформация в шейном отделе позвоночника. Выраженность клиники зависит от степени сужения и стадий.

Проявления постинтубационного стеноза (стридорозное дыхание и одышка) проявляются через 2-3 недели после экстубации. Симптомы при стенозе гортани и трахеи несколько отличаются.

Различия в одышке. При сужении трахеи затруднен выдох (экспираторная одышка), а при сужении гортани затруднен вдох (инспираторная одышка). При сужении гортани больной запрокидывает голову назад, а при трахеальном сужении — наклоняется вперед и сидит, упираясь в край кровати.

При ларингеальном сужении гортань движется во время дыхания вверх и вниз, при сужении трахеи она неподвижна.

Охриплость голоса присутствует при сужении гортани, а при трахеальном сужении отсутствует. Голос при сужении гортани не меняется при параличе мышц.

Анализы и диагностика

Всем больным выполняются:

Клинический анализ крови.
Мазки из зева на дифтерию.
При ангине посев из зева на чувствительность флоры к антибиотикам.
Ларингоскопия. Она оценивает структуру гортани, слизистую оболочку, ширину голосовой щели и подвижность голосовых складок.
Фиброларинготрахеоскопия. Осмотр гортани и трахеи, который определяет уровень сужения и его степень. Трахеобронхоскопия с применением операционного микроскопа выявляет рубцовый стеноз. Но при стенозе II–III степени при введении эндоскопа может развиться асфиксия, если больной без трахеостомы.
Рентгенотомография. Не всегда определяет уровень и степень сужения трахеи.
Компьютерная томография. Щадящий метод исследования применяться у пациентов с затрудненным дыханием. Время исследования — 5 секунд. Этот метод получил широкое применение, когда появилась возможность использования спиральной КТ. Она выявляет опухолевые, травматические и воспалительные изменения и дает точную информацию о степени сужения, его протяженности, диаметре выше и ниже сужения, выявляет утолщение и уплотнение стенок, а также изменения паратрахеальной клетчатки. Более детально рассматриваются хрящи, сосуды и лимфатические узлы. Исследование гортани проводится в трех режимах: при небольшом вдохе, произношении звука «и» и при выполнении пробы Вальсальвы. При вдохе получают изображение складок в состоянии их наибольшего расхождения, поэтому судят о ширине голосовой щели. При произношении «и» голосовые складки максимально приближаются.
Исследование функции внешнего дыхания.

Лечение стеноза гортани

Прежде чем приступают к лечению, устанавливают причину сужения. При аллергическом отеке — обязательно внутривенное введение кортикостероидов. При травме и абсцессе глотки необходимо оперативное вмешательство, а при инородных телах важно быстро провести удаление его из просвета дыхательной трубки. При стенозе на фоне ОРВИ проводится симптоматическое лечение простудного заболевания, которое включает содовые ингаляции (не горячие), жаропонижающие препараты, капли в нос, десенсибилизирующие средства. Если стеноз гортани вызван ОРВИ, для снижения температуры лучше применять Нурофен для детей, который оказывает выраженное и быстрое противовоспалительное и жаропонижающее действие.

В комплексном лечении есть смысл применять индукторы интерферона (Кагоцел) или Полиоксидоний (иммуномодулятор). Симптомы стеноза у детей, которые получали Кагоцел, устранялись на второй день приема препарата. Уже при приеме одной дозы уровень интерферона в крови через 48 часов достигает максимума, а интерфероновый ответ имеет продолжительный характер (4-5 суток). Часто болеющим детям показано назначение Полиоксидония в любой форме (таблетки или свечи). Применение Полиоксидония в три раза снижает количество обострений заболеваний лимфоглоточного кольца. При установленном диагнозе «грипп» назначаются осельтамивир (Тамифлю, Осельтамивир Канон), Римантадин, Орвирем, умифеновир (Арбидол, Арпефлю), Ингавирин. Прием их начинают с появления первых симптомов.

Консервативное лечение стеноза проводится при острых и хронических сужениях 1-2 степени, когда отсутствуют выраженные клинические симптомы. Основные направления лечения:

Уменьшение отека слизистой (диуретики, кортикостероиды, антигистаминные средства).
Местное применение противовоспалительных препаратов (ингаляции кортикостероидов, изотонического раствора соды).
Купирование ларингоспазма (Эуфиллин, бронхолитики).
Ингаляции кислорода для уменьшения гипоксии.
Седативная терапия. При этом нужно знать, что опасно введение барбитуратов. Психотерапия заключается во внушении больному уверенности, что все будет хорошо и ему станет легче.
Отвлекающие процедуры. Депонирование жидкости в нижних конечностях вызывают горячие аппликации и ножные ванны, положение с опущенными ногами.
Кардиотропные препараты при снижении давления.
При бактериальных осложнениях дополнительно назначаются антибиотики (цефалоспорины или макролиды).

Что предпринимать в такой ситуации дома? Неотложная помощь при стенозе гортани у детей заключается в приеме противоаллергического препарата Зиртек, жаропонижающего Нурофена и проведении ингаляций суспензии будесонида 2 мг (препараты Пульмикорт, Буденит Стери-Неб). Ингаляция проводится через небулайзер.

www.bakumedinfo.com

Здоровье - медицинский портал Азербайджана

Ведущий медицинский интернет-сайт Баку