Ведущий медицинский интернет-сайт Баку
На долю опухоли Вилмса (нефробластомы) приходится 8% от всех опухолей, развивающихся в детском возрасте, и в основном она поражает детей в возрасте до 4 лет. Наследственные опухоли составляют менее 1 % случаев. О том как развивается болезнь, методы ее лечения и какие прогнозы сегодня расскажем в нашей статье.
Опухоль Вилмса вместе с нейробластомой эта опухоль составляет самую большую группу злокачественных новообразований брюшной полости. Однако их свойства существенно различаются, что особенно проявляется в различной чувствительности опухолей к терапевтическим воздействиям.
Хотя у большинства больных опухоль возникает спорадически, известны случаи семейных опухолей Вилмса. С этой опухолью, вероятно, связаны аниридия, дисплазия гонад и отставание в умственном развитии, а таже различные скелетно-мышечные деформации.
При хромосомном анализе выявлена делеция на уровне 13 полосы в коротком плече хромосомы 11р13. При небольшой делеции отставания в умственном развитии не наблюдается. Ген Wtl (8) кодирует белок, являющийся фактором транскрипции.
К числу других известных аномалий половых клеток относятся мозаичность XX/XY и трисомия 8 или 18 хромосом. Пик заболеваемости приходится на возраст 3-5 лет, хотя в отдельных редких случаях опухоль обнаруживается у новорожденных. Несколько чаще заболевают дети мужского пола.
Светлоклеточная саркома почки. Этот редкий тип опухоли характерен тем, что дает ранние метастазы в кости. Через несколько лет после первичного лечения могут наблюдаться рецидивы. Лечение проводится хирургическим методом и химиотерапией. В основном применяют те же схемы лечения, что и при опухоли Вилмса, хотя существуют данные о том, что более продолжительное лечение способствует увеличению выживаемости больных.
Клиника и диагностика опухоли Вилмса
Обычно опухоль Вилмса развивается бессимптомно. Иногда в брюшной полости ребенка, обычно слева, родители находят уплотнение. Нередко его обнаруживает врач при очередном осмотре. В некоторых случаях ребенок может жаловаться на периодические, не очень сильные боли.
Обычно брюшина выглядит напряженной, хотя в отличие от нейробластомы опухоль Вилмса редко распространяется выше срединной линии тела. Примерно у 30% детей наблюдается гематурия. Гипертония, как правило, не развивается, но иногда отмечаются признаки ее тяжелой формы с такими осложнениями, как ретинопатия или энцефалопатия.
Считается, что одной из причин развития гипертонии является гиперпродукция опухолью ренина. Возможно также развитие ишемии из-за стеноза почечной артрии. В числе прочих симптомов может наблюдаться анорексия, лихорадочное состояние и летаргия.
Примерно у одного из пяти детей с опухолью Вилмса при осмотре обнаруживаются отдаленные метастазы. Однако, согласно данным нескольких клинических центров, метастазы находят у большего числа обследованных (до 60-70%).
Это позволяет заключить, что в основном врачи имеют дело с достаточно поздними и сложными случаями болезни. Обычно опухоль распространяется на близлежащую жировую ткань и на другие органы, расположенные рядом. На парааортальные и другие лимфатические узлы брюшной полости опухоль распространяется в основном лимфогенным путем.
В паренхиму легких, в головной мозг и в кости клетки опухоли обычно попадают с кровотоком. Опухоль также метастазирует в печень, в область средостения, во влагалище и в яички. Двухстороннее поражение почек наблюдается в 5% случаев. Считается, что это является следствием развития билатеральных первичных опухолей, а не результатом распространения опухоли на вторую почку.
Билатеральные опухоли Вилмса также могут быть метахронными. Они развиваются у детей младшего возраста и в 10 раз чаще образуются на фоне врожденных аномалий.
Обследование больных и установление стадии опухоли Вилмса
Рентгенографическое обследование грудной клетки и брюшной полости дает возможность оценить степень распространения первичной опухоли и выяснить наличие метастазов в легких. Более чувствительным методом является КТ грудной клетки. Однако после лечения можно не обнаружить метастазы даже этим методом, поскольку небольшие узелки опухоли, невидимые на рентгенограмме, после проведения химиотерапии могут исчезнуть.
При УЗИ брюшно-тазовой области получают ценную информацию о размере опухоли и степени распространения заболевания, необходимую для предстоящей операции. Перед операцией с помощью ультразвуковой техники или методом контрастной венографии необходимо обследовать нижнюю полую вену. Наиболее полное представление о размерах опухоли можно получить методом КТ или при магнитно-резонансном обследовании брюшной полости.
Клинический анализ мочи часто позволяет обнаружить гематурию, а определение содержания катехоламинов необходимо для дифференциальной диагностики опухоли Вилмса с нейробластомой, особенно на фоне гипертонии. Рекомендуется также проводить изотопное сканирование костей, поскольку их поражение может не сопровождаться определенной симптоматикой.
Все перечисленные исследования должны помочь отличить опухоль Вилмса от других, близких по клинической картине заболеваний онкологической и неонкологической природы.
Хотя дифференциальная диагностика опухоли Вилмса с нейробластомой представляется наиболее важной, следует отметить другие опухоли брюшной полости, характерные для детского возраста. Это забрюшинная саркома и гепатобластома. К числу доброкачественных новообразований относятся почечная гематома, гидронефроз, мультикистоз, подковообразная почка, околопочечная гематома и спленомегалия.
Выяснение некоторых сторон патогенеза заболевания и осознание необходимости его радикального хирургического лечения способствовали тому, что классификация стадий развития опухоли Вилмса стала более логичной. В настоящее время широко используется классификация The National Wilms' Tumour Study Staging System. Эта классификация с успехом используется уже более 15 лет.
Накопленные клинические данные позволяют предполагать, что наиболее важными с точки зрения прогноза факторами являются степень распространения опухоли, которая оценивается в ходе операции, и степень поражения лимфатических узлов. Лучшие результаты лечения достигаются в крупных специализированных клинических центрах. Врачи в небольших клиниках имеют дело лишь с единичными случаями опухоли Вилмса, поскольку большинство клиницистов, не являющихся педиатрами, избегают лечить детей даже с курабельным раком.
Лечение опухоли Вилмса и ее прогноз
Необходим тесный контакт между детским хирургом, рентгенологом, педиатром онкологом и врачом клиницистом. Каждый врач до начала операции должен иметь возможность обследовать ребенка.
Существуют различные точки зрения по поводу обязательности проведения предоперационной биопсии. Это связано с риском дальнейшего распространения опухоли по брюшной полости. Если решено провести биопсию, то ее необходимо делать с помощью тонкой иглы, чтобы свести этот риск к минимуму.
Даже в случае метастазирующей опухоли необходимо убедиться в ее операбельности, поскольку наиболее эффективным методом контроля ракового заболевания является хирургический. Сторонники лучевой и химиотерапии должны уступить место хирургу с тем, чтобы он пересмотрел свое решение в отношении опухоли, которая при первичном осмотре казалась неоперабельной.
Хирургическая резекция проводится с целью удалить опухоль как таковую, без биопсии или других вмешательств, которые могут нарушить целостность ее капсулы. Кроме этого, в результате операции появляется возможность выяснить, насколько глубоко опухоль распространилась по брюшной полости, а также оценить точные границы пораженного участка.
До проведения операции следует убедиться в том, что вторая почка не затронута опухолью. Хирург должен спланировать операцию, опираясь на личный опыт и предусмотрев все мелочи. Если опухоль зафиксирована, и произошла инфильтрация печени, то следует отказаться от проведения операции. В этом случае, а также при наличии метастазов проводят курс химиотерапии.
После операции следует назначать рецептуру, в состав которой входят винкристин, актиномицин D и/или доксорубицин. По вопросу о необходимости назначения химиотерапии перед операцией, а после ее проведения лучевой терапии нет единого мнения. Есть данные об эффективности применения химиотерапии перед операцией в случаях опухолей с сомнительной резектабельностью.
Обычно после операции было принято проводить курс адъювантной лучевой терапии. Однако разработка новых эффективных схем химиотерапии привела к пересмотру этой сложившейся точки зрения. Послеоперационное облучение больных с опухолью в стадии I не приводило к улучшению их состояния, а назначение им 10-недельного курса доксорубицина и винкристина оказалось столь же эффективным, как и при более продолжительном приеме лекарств.
Детям с опухолью во II стадии после операции необходимо назначать курс химиотерапии лекарственными рецептурами. Интенсивная терапия винкристином и актиномицином D дает столь же хорошие результаты, как и применение доксорубицина (который обладает кардиотоксичностью).
Детей с опухолью в стадии III лечить труднее. Проведенные в Европе клинические исследования показали, что назначение перед операцией курса химиотерапии снижает стадию развития опухоли и позволяет исключить последующую лучевую терапию. Вместо нее целесообразно назначить трехкомпонентную схему.
Больных с опухолью в стадии IV необходимо лечить, используя интенсивную комбинированную химиотерапию. Успешного лечения детей с дессименированной опухолью Вилмса можно добиться применением радикальных методов, включающих удаление метастазов в легких и в печени, с последующим назначением курсов лучевой- и химиотерапии.
При билатеральной опухоли (стадия V) операция возможна только после того, как в результате предварительно проведенной химиотерапии размер опухоли максимально сократится. Цель операции заключается в том, чтобы, по возможности, в максимальной степени сохранить обе почки. После операции обычно назначается курс химиотерапии. Если не удается удалить опухоль, не затрагивая орган, то последним средством является двухсторонняя нефрэктомия с последующей трансплантацией почки.
Применение химиотерапевтического метода радикальным образом изменило исход заболевания, и в настоящее время этот метод входит в комплекс средств первичного лечения. Возможность избежать облучения существенно снизила проявление таких его последствий, как отставание в росте облученной области тела, сколиоз и развитие вторичных радиогенных опухолей, например сарком, часто неоперабельных и быстро приводящих ребенка к смерти.
В настоящее время проводятся клинические испытания, целью которых является усовершенствование процедур послеоперационного лечения. К числу существенных осложнений химиотерапии относятся тошнота и рвота, периферические невропатии, алопеция и кожные реакции (включая «феномен recall», который развивается после обработки актиномицином D предварительно облученной области тела)
Лечение рецидивов всегда затрудняется тем, что методы лучевой- и химиотерапии уже были использованы ранее. Однако применявшиеся препараты снова могут оказаться эффективными, особенно при поздних рецидивах, когда от завершения курса аъдювантной химиотерапии прошло много времени.
Детям с опухолью, устойчивой к стандартной рецептуре, можно попытаться назначить такие препараты, как цисплатин, винбластин, блеомицин и этопозид. При метастазах в головной мозг, легкие, экстрадуральную область, кости и печень можно попробовать провести паллиативное облучение (иногда вместе с операцией).
Прогноз лечения опухоли Вилмса
В результате применения адъювантной химиотерапии прогноз заболевания существенно улучшился, хотя этому также способствовало широкое применение хирургических методов лечения, лучевой терапии и совершенствование методов ухода за больными. В настоящее время прогноз для детей с опухолью Вилмса лучше, чем для случаев остальных детских онкологических заболеваний, и средняя выживаемость детей составляет 80-90%.
Важными прогностическими факторами являются возраст на момент постановки диагноза (чем ребенок моложе, тем прогноз благоприятнее), степень дифференцировки клеток опухоли (более благоприятный прогноз характерен для хорошо дифференцированных опухолей) и стадия ее развития.
Для детей с I стадией болезни прогноз очень благоприятный (5-летняя выживаемость составляет по меньшей мере 90%), у больных с IV стадией выживаемость резко снижается (до 54%).
www.bakumedinfo.com