Здоровье - медицинский портал Азербайджана

В настоящее время продолжает доминировать теория межпозвонковой грыжи диска, как основного этиологического фактора поясничной боли. Эта теория была предложена более 70 лет назад и сначала ее принимали далеко не все врачи и ученые. В то время КТ и МРТ не было, и для диагностики патологии позвоночника использовался только рентгенологический метод, который не позволял при жизни определить наличие межпозвонковой грыжи диска. 

Поэтому довольно часто при выраженной болевой и корешковой симптоматике хирурги делали операцию ляминэктомии и, не обнаружив там грыжи диска и ничего не удалив, зашивали операционную рану. Но, что самое удивительное, после такой операции у этих пациентов боль проходила. Описывались и другие клинические наблюдения, когда пациенту давали общий наркоз, операцию удаления грыжи диска по какой-то причине не проводили, однако после выхода из наркоза у большинства этих пациентов боли проходили.

Эти факты никак нельзя было объяснить с точки зрения теории грыжи диска, а они были серьезными аргументами противников дискогенной теории.

Однако, несмотря на то, что еще тогда далеко не все принимали эту теорию, количество операций удаления межпозвонковых грыж диска быстро увеличивалось, особенно в США. В 50-е годы в США производилось до 500000 таких операций в год.

Такую высокую оперативную активность можно объяснить несколькими факторами, но одним из основных, наверное, являлся следующий. Дело в том, что во время второй мировой войны было подготовлено огромное количество хирургов и после окончания войны они оставались без дела. Поэтому они, вольно или невольно, приняли на вооружение теорию межпозвонковых грыж такого массового заболевания, как поясничная боль для того, чтобы обеспечить себя работой.

Одним из главных аргументов в пользу теории межпозвонковых грыж было тот факт, что после операции у большинства пациентов боли уменьшались или полностью проходили. Эта теория настолько утвердилась, что стала практически аксиомой, а, скорее, массовой ятрогенией. И, несмотря на то, что с развитием КТ и МРТ технологий прижизненного определения межпозвонковых грыж было установлено, что степень выраженности болевого синдрома не зависит от величины грыжи диска, все равно нейрохирурги продолжают делать на мой взгляд неоправданно очень много операций на межпозвонковых грыжах. Странно бывает слушать доклад нейрохирурга на конференции по боли, где он сначала говорит о крупных многоцентровых исследованиях, в которых доказано, что боль не зависит от грыжи диска, а потом рассказывает о многочисленных методиках операций на межпозвонковых грыжах и дисках.

Возникает естественный вопрос, почему же операции на межпозвонковых дисках все-таки эффективны, если нет прямой зависимости болевого синдрома от грыжи диска? Логично предположить, что во время операции к регрессу боли приводит воздействие на какой-то другой фактор, который играет существенную роль в формировании боли, нежели грыжа диска. По моему мнению и твердому убеждению, этим фактором является кость. Дело в том, что во время операции в процессе осуществления доступа к межпозвонковому диску хирург в той или иной степени нарушает целостность задних дужек соседних позвонков, то есть осуществляет декомпрессивную трепанацию соседних позвонков. Это приводит к нормализации повышенного внутрикостного давления в позвонках на 4-8 недель - на время зарастания костного дефекта. Повышенное же внутрикостное давление приводит к формированию болевого синдрома - это давно доказанный, но мало упоминаемый факт. Поэтому, я считаю, что при операции на межпозвонковом диске, к уменьшению болевого синдрома приводит не только и не столько манипуляция на самой грыже диска, сколько декопрессивная трепанация кортикального слоя дужек соседних позвонков, которая осуществляется для оперативного доступа к грыже диска даже микрохирургическим иструментом.

Конечно, нейрохирурги будут настаивать на том, что боль уменьшается в результате манипуляции на грыже диска. Я же настаиваю на том, что боль уменьшается в результате декомпрессионной трепанации дужек позвонков. Нас могло бы рассудить следующее клиническое исследование: одну группу пациентов оперировали бы по обычной схеме - декомпрессия дужек и манипуляция на межпозвонковом диске, а другой группе пациентов выполняли бы только декопрессивную трепанацию задних дужек позвонков без манипуляции на межпозвонковом диске. С высокой степенью вероятности я предполагаю, что результаты будут практически одинаковыми. Но такое исследование никто не проводил и вряд ли будет проводить. Ведь если в результате такого исследования будет доказано, что для уменьшения болевого синдрома достаточно только декомпрессионной трепанации дужек позвонков, тогда окажется, что 70 лет нейрохирургии зря удаляли грыжи диска, а в дальнейшем их не надо будет удалять, тогда половина нейрохирургов останутся без работы. Пойдут ли на это нейрохирургии ради блага пациентов? Хороший вопрос. Хотя общие хирурги пошли на значительное сокращение оперативной активности по поводу язвы желудка после выяснения её реальной причины - хелика-бактер.

Еще один интересный вопрос - насколько необходима декомпрессивная трепанация дужек позвонков для нормализации внутрикостного давления, или достаточно пенитрировать (проколоть) кортикальный слой остистого отростка позвонка иглой? Наш опыт показывает, что прокол кортикального слоя остистого отростка позвонка в процессе выполнения внутрикостной блокады вполне достаточная манипуляция для нормализации внутрикостного давления во всем позвонке. Это подтверждается многочисленными исследованиями. Так, при веноспондилографии введенное в остистый отросток контрастное вещество очень хорошо заполняет внутрикостное пространство тела позвонка. Кстати, авторы отмечают значительный регресс болевого синдрома в пояснице и других неврологических проявлений после процедуры веноспондилографии, что на наш взгляд, связано именно с нормализацией внутрикостного давления в позвонках. Внутрикостное давление, измеряемое в остистом отростке позвонка, очень чувствительно реагирует на изменения положения тела (стоя, лёжа, сидя).

Повышенное внутрикостное давление через раздражение внутрикостных рецепторов способствует формированию не только неврологических симптомов, но и образованию грыжи диска. Дело в том, что при повышении внутрикостного давления и нарушении микроциркуляции в позвонках, нарушается осмотический механизм питания межпозвонковых дисков через замыкательные пластинки, что приводит к дегенеративным изменениям пульпозного ядра, его выпячиванию, протрузии через фиброзной кольцо и формированию межпозвонковой грыжи диска. Другие факторы, такие как, слабость связочно-мышечного аппарата позвоночника, чрезмерные нагрузки и травмы только дополняют указанный выше остеогенный механизм формирования межпозвонковой грыжи диска. Нормализация же внутрикостного давления с помощью внутрикостной блокады нормализует внутрикостный кровоток и осмотический механизм питания межпозвонкового диска и останавливает процесс формирования межпозвонковой грыжи диска.

Теперь необходимо отметить ещё один аспект связи неврологической симптоматики и боли с межпозвонковыми грыжами диска. Как я вначале отметил, многочисленные исследования показали, что выраженность болевого симптома не зависит от величины грыжи диска. Действительно этот так, болевой синдром не зависит от величины одной грыжи диска, так как все исследования проводились в отношении одной, максимальной грыжи диска. В своих исследованиях мы подтвердили этот факт. Но когда мы сравнили выраженность болевого синдрома и сумму размеров всех грыж поясничного отдела позвоночника, выяснилось, что чем больше сумма грыж - тем более выраженный болевой синдром. В таком случае, логично предположить, если болевой синдром зависит не от одной грыжи диска, а от нескольких грыж, то на сколько целесообразной является операция на одной грыже диска? Операция же одновременно на нескольких грыжах диска представляется очень сомнительной из-за ее большой травматичности. Но если мы будем рассматривать воздействие операции не столько на грыжу диска, сколько её декомпрессивное воздействие, то декомпрессии подвергнутся лишь два соседних трепанированных позвонка. При внутрикостной же блокаде вводимый в остистый отросток раствор распространяется и инфильтрирует два нижележащих и три вышележащих позвонка. Тем самым, внутрикостная блокада оказывает более распространённое декомпрессивное воздействие на 5-6 рядом лежащих позвонков с межпозвонковыми грыжами.

Из анатомии нервной системы и основ неврологии известно, что нервные проводники из соседних сегментов спинного мозга проникают в соседние корешки таким образом, что выше- и нижележащий корешки почти полностью перекрывают иннервацию расположенного между ними корешка.

Исходя из описанных особенностей строения корешков, следует, что при повреждении одного корешка, иннервацию зоны поврежденного берут на себя два соседних корешка, а нарушения чувствительности в зоне иннервации одного корешка возможны при страдании 2-3 соседних корешков. Это положение согласуется с нашими выводами о том, что неврологическая симптоматика зависит не от величины одной грыжи диска, а от суммы 2-3-4х, межпозвонковых грыж поясничного отдела позвоночника. С этой точки зрения целесообразность операции на одной грыже диска также вызывает сомнение, а положительный результат от операции, скорее всего, обусловлен декомпрессивной трепанацией задних дужек двух соседних позвонков. В этом случае более предпочтительной представляется внутрикостная блокада, оказывающая декомпрессивное воздействие на 4-5-6 соседних сегментов.

Безопасное и эффективное применение внутрикостных блокад на протяжении 36 лет полностью подтверждает правильность нашей остеогенной теории поясничной боли, а не дискогенной теории. Более того, последние 20 лет в 90% случаев мы делаем внутрикостные блокады, причем с выраженным терапевтическим эффектом, не в остистые отростки позвонков, а в подвздошные кости – костные образования, расположенные достаточно далеко от межпозвонковых грыж диска. Однако эти внутрикостные блокады в подвздошные ости позволили подавляющему большинству пациентов избавиться от боли и необходимости оперативного лечения, а также от болевого синдрома, сохраняющегося после операции на межпозвонковой грыже диска.

Механизм эффективности внутрикостных блокад в подвздошные кости при поясничных болях требует особого обсуждения, однако и сейчас можно с уверенностью сказать, что эта эффективность обусловлена несколькими принципиально важными факторами: декомпрессией рецепторов в зоне 3-х поясничных сегментов, важнейшей и драматически недооцененной ролью патологии костной ткани и крестцово-подвздошного сочленения в патогенезе поясничной боли.