Здоровье - медицинский портал Азербайджана

Контроль контура кончика носа всегда был ключевым компонентом удачной ринопластики. Обычно эта процедура выполняется с акцентом на заужение структур кончика носа. Создание естественно выглядящего контура кончика носа – это комплексная задача, которая требует трехмерного подхода. Статья предназначена для специалистов..

 

Контроль контура кончика носа всегда был ключевым компонентом удачной ринопластики. В типичной ринопластике усилие зачастую направляется на сужение кончика носа и на то, чтобы сделать его более четким. Многие техники для кончика носа включают в себя модификации с хрящами кончика носа – сшивание хрящей, разделение хрящей, или комбинация обоих. При таких техниках у некоторых пациентов развивается излишнее сужение кончика носа, результирующееся в сдавливании и деформации. После многих лет и в результате воздействия сжимающих сил рубцов, такое сужение может усугубиться и в результате дать ненатуральный, сдавленный кончик носа, который нарушает баланс между верхней, средней и нижней третью носа. Потеря этого баланса создает контур коса, который притягивает внимание скорее к носу, чем к глазам. В идеале нос должен быть сбалансирован криволинейными контурами, не притягивающими внимание к носу, а к глазам и другим чертам лица. Нос должен выглядеть внешне натуральным с хорошей симметрией и подходящей длиной и углами. Несмотря на этот факт, многие пациенты просят меньший и более узкий кончик носа, и это не обязательно то, что пациенту нужно или на самом деле желаемо.

Когда проводится ринопластика, первостепенная цель хирурга направлена на создание приятно выглядящего профиля и сужения носа во фронтальном виде. Изменение латерального вида - это двухмерная задача, первостепенно сфокусированная на регулировке профиля спинки и очертании кончика носа, в месте, где он встречается с верхней губой. Управление фронтальным видом намного более комплексно, потому что это трехмерная задача, которая включает контроль за тем как свет падает на спинку и кончик носа, чтобы создать контур через тени и блики. Эта трехмерная концепция контурирования кончика носа намного сложнее, чем двухмерная концепция выравнивания профиля и поэтому многие пациенты после ринопластики имеют приемлемый профиль, но выглядят ненатурально или искаженно с фронтального вида. Пациенты, перенесшие ринопластику, будут часто обращаться со сдавленным или асимметричным средним сводом носа, надкрыльным сдавливанием боковой стенки или ненатурально направленным или асимметричным кончиком носа. Маленькие вогнутости или асимметричности на кончике создают несбалансированные тени, которые могут ухудшить во всем остальном хороший результат ринопластики.

Эффект теней оставляет маленькое пространство для ошибки во фронтальном виде, тогда как латеральный вид намного более снисходительный. Это происходит потому, что линия спинки и кончика может варьироваться от 2х до 3х мм от идеальной и все равно выглядеть приемлемой в латеральном виде. Усложняя дело, при заживлении носа профиль будет стремиться к стабилизации, в то время как фронтальный вид может измениться значительно, создавая асимметрии и сдавливания или несбалансированные контуры. Каждый должен помнить, что фронтальный вид это то, что пациент видит, вглядываясь в зеркало. И неважно как хорошо выглядит профиль, если фронтальный вид не сбалансирован или неправильный, то пациент скорее будет не доволен, чем доволен. К сожалению, достижение желаемого фронтального вида носа более сложно и менее снисходительно, чем выравнивание профиля. Имея это в виду, эта статья будет сфокусирована на контурировании фронтального внешнего вида кончика носа.

АНАЛИЗИРУЯ КОНТУРЫ НОСА

В идеале, нос должен выглядеть тонкими песочными часами с фронтального вида с двумя расходящимися вогнутыми линиями (Рисунок 1)1,2. Эти мягко изгибающиеся линии тянутся от инфраорбитального края к нософронтальному углу и затем в слегка зауженный средний носовой свод. Тарди1 назвал это к эстетические линии от бровей к кончику. Переход от среднего носового свода к кончику носа должен показывать легкое расхождение у носового кончика когда тот приближается к краям крыльных хрящей. Излишняя полнота в регионе надкончика будет создавать бульбообразность кончика, что создает неблагоприятные тени. Эта полнота может происходить из-за латеральной ножки, которая имеет излишнюю вертикальную высоту или позиционирована цефалически. В идеале, полнота в регионе надкончика должна быть убрана для создания тени надкончика и результировать в привлекательном кончике носа.

Многие пациенты, кому была сделана ринопластика, жалуются, что их кончик носа похож на шарик и недостаточно четкий. Фактически эти пациенты могут отнести свой кончик носа к «бульбообразному», даже если он слишком узкий. Много из этих хирургически созданных маленьких кончиков носа демонстрируют коллапс краев крыльных хрящей и имеют характерное «разделение» между кончиком и крыльями (Рисунок 2А). На основном виде коллапс краевых граней начинается медиально, создавая сжатый внешний вид (Рисунок 2В). При этой вогнутости вдоль краевой грани сегмент кончика носа становится изолированным, создавая округлый контур, который похож на перетянутый мячик. Предотвращение этого сжатого вида требует сохранности мягкого непрерывного перехода между кончиком носа и крыльным сегментом. Эти деформации случаются, когда поддержка краев отрегулирована медиально путем сужения угла купола или деформацией латеральных ножек. Угол купола это угол, созданный у куполов между медиальными и латеральными ножками (Рисунок 3). Обычные техники по заужению носа действуют на заужение угла купола и медиализацию латеральных ножек, которые поддерживают края ноздрей. В вертикальной части купола кончик носа заужается перемещением латеральных ножек медиально и пониже к куполам. Купольные швы могут создать похожий эффект сжимания куполов и выталкивания латеральных ножек медиально при затягивании шва. Узкий щитовой графт кончика носа может также создать зауженный внешний вид кончика носа, если он изолирован над латеральными ножками без соответствующего камуфлирования.

У многих пациентов сжимающий эффект не появляется в течение нескольких лет после хирургии, до тех пор пока не начнется процесс рубцовой контрактуры, которая уменьшает кожный чехол у модифицированной структуры кончика носа. К сожалению, многие пациенты, обращающиеся за вторичной ринопластикой, появляются с такими ятрогенными деформациями. В попытке предотвратить эти ненатурально-появляющиеся контурные нарушения, эта статья представляет новую концепцию в дизайне кончика носа, которая позволит хирургу создать натурально выглядящий нос, который будет хорошо изменяться с течением жизни пациента.

ИДЕАЛЬНЫЙ КОНТУР КОНЧИКА НОСА

В попытке идентифицировать характеристики, которые определяют идеальный кончик носа, я изучил многочисленное количество эстетически приятных кончиков носа. Это включало носы моделей, которые зачастую являются хорошим эталоном для натурально-выглядящего, привлекательного носа, потому что их носы обычно не оперированы, сбалансированы и симметричны. Даже широкие кончики, которые обладают благоприятными тенями, могут выглядеть очень хорошо. Когда обращается к кончику носа, необходимо сохранять благоприятные контуры нижних латеральных хрящей и модифицировать те, которые неблагоприятные. Чтобы сделать это верно, важно понять взаимосвязь между внешним носовым контуром и формой нижележащих структур кончика носа.

Понимая взаимоотношение между внешней формой кончика носа и нижележащими структурами, хирург может упростить хирургию кончика носа, переориентируя существующие структуры кончика носа и добавляя хрящи, основываясь на местоположении желаемых высоких точек и низких точек и их соответствующих световых эффектов и теней, соответственно. Этот подход требует очень маленьких надрезов и вместо этого делает упор на переделку и уменьшение хряща, чтобы создать крепкую структуру носа, которая будет лучше выносить силы рубцовой контрактуры с течением времени. К сожалению, нет формул, специфических углов или точных анатомических пропорций, которые бы описали этот подход. Возможность соотнести внешний контур носа с нижележащими анатомическими структурами является одним из самых важных навыков, необходимых для достижения стойких результатов в ринопластике. Эти навыки позволяют хирургу установить конечную точку естественно-выглядящего трехмерного контура кончика носа и сформулировать план, чтобы достичь этой цели.

Sheen и Sheen2 описали идеальную форму носа как 2 равносторонних геодезических треугольника с общей основой, сформированной линией, соединяющей оба купола. Они заметили, что самая высокая точка проекции кончика носа должна лежать вдоль апогея изогнутой линии, которая соединяет оба купола. Они определили расстояние между ножками, как расстояние между куполами, которое представляет общее основание двух геодезических треугольников. Daniel3 заметил, что угол четкости куполов в линии купольного соединения у наиболее эстетически привлекательных кончиков носа имеется выпуклый купольный сегмент и вогнутая латеральная ножка. Множество описанных техник, определяющих кончик носа действуют, чтобы реконструировать выпуклую латеральную ножку в вогнутую. Подчеркивание такой вогнутости в латеральной ножке может сдавить кончик носа и создать неестественное разделение между кончиком носа и крыльным сегментом.

В попытке сообщить концепции благоприятного контура кончика носа, я спроектировал серию изображений, чтобы продемонстрировать, как специфические контуры создают световые эффекты и тени, которые передают трехмерную перспективу. На фронтальном виде эстетически привлекательный кончик носа обладает некоторой шириной в горизонтальной плоскости, которая продолжается беспрерывно в краевую грань, формирую световой эффект купола, обрисованный двумя изогнутыми противопоставленными линиями (Рисунок 4). Этот горизонтально ориентированный световой эффект кончика носа представляет горизонтальное расположение куполов нижних латеральных хрящей или их структурных эквивалентов. Латеральные грани светового эффекта кончика носа должны продолжаться латерально как приподнятый гребень, который проходит в неразрывности с криволинейным контуром крыльного сегмента (Рисунок 4В). Самая лучшая визуализация горизонтально ориентированного светового эффекта кончика носа получается единичным среднелинейным источником света, направленным на пациента. Если использовать 2 источника света или вспышки, расположенные слегка над пациентом и направленные на носовую структуру под углом 45° от средней линии, то можно увидеть 2 световых отображения, которые ориентированы горизонтально. Точная конфигурация этих световых эффектов варьируется у пациентов, но у большинства женщин она составляет 8 мм в ширину, в диапазоне от 6 мм до 14 мм.3 Эти величины слегка увеличены у мужчин и этнических пациентов с более толстой кожей.

В равной степени важно, что есть тонкая тень в области надкончика, которая продолжается латерально в надкрыльный вырез, показывая заужающий эффект цефалически (над) к кончику носа (Рисунок 5). Тень в надкрыльном вырезе и надкончик подчеркиваются возвышением или приподнятым гребнем вдоль краевой грани, где она встречает горизонтально ориентированный световой эффект кончика носа. Контраст тени надкончика коррелируется с глубиной надкончиковой области. Высота тени надкончика на фронтальном виде коррелируется с положением надкончиковой области на латеральном виде. В большинстве не оперированных носов надкончиковое углубление недостаточно четкое или находится выше его идеального положения. Как только вертикальная высота куполов уменьшена (cephalic trim латеральных ножек), надкончиковое углубление сдвигается вниз на фронтальном виде, создавая более изящный кончик носа. Контур подкончикового сегмента также является решающим в создании натурально-выглядящего носа. Это создается местом соединения колумеллы и кончика носа. На фронтальном виде в подкончиковой области должен быть контур чайки в полете в месте, где краевая грань встречается с колумеллой.1-3,5

На основном виде нос должен быть треугольным без защемления или вогнутости между кончиком носа и крыльями (Рисунок 6). Относительно прямая крыльная боковая стенка, простирающаяся от кончика носа к крыльному сегменту, будет гарантировать гладкий переход между обеими структурами на фронтальном виде. Треугольники мягких тканей должны быть мягкими и не слишком четкими, что будет отвлекать внимание от напоминаний о структуре носа.

На латеральном виде надкончиковое углубление должно быть утонченным, с определенным расстоянием между самой проектирующей точкой куполов и более позади расположенной перегородкой, около переднего угла перегородки (Рисунок 7). Предпочтительно, надкончиковое углубление должно быть тонким, и кажется истонченным тенью надкончика. Желательное расстояние, установленное хирургически между куполами и перегородкой, чтобы создать надкончиковое углубление, будет зависеть от толщины кожи. Пациентам с толстой кожей может потребоваться 8 – 10 мм дистанции между наиболее выпуклой точкой куполов и передним углом перегородки, в то время как пациентам с тонкой кожей необходимо 6 – 8 мм дистанции.6,7 Обязательно понять, что эти дистанции основаны на позиции кончика носа, который не изменится значительно после операции. Если основание не стабилизировано соответствующим образом, то послеоперационная потеря проекции кончика носа может устранить надкончиковое углубление и может привести к полной утрате надкончикового углубления (pollybreak деформация). Некоторые хирурги создают резко-выраженное надкончиковое углубление чтобы учесть ожидаемую потерю проекции кончика носа. Этот подход может оставить значительное расхождение в выступающей части надкончикового углубления от пациента к пациенту. Предпочтительно создавать стабильное основание носа и надежно устанавливать проекцию кончика носа для более стойких результатов.

Кончик носа должен иметь криволинейную форму без резких контуров на латеральном виде, что может быть достигнуто сохранением вертикальной высоты куполов, необходимо избегать применения щитовых графтов, без соответствующего их камуфляжа. Угол между средними и медиальными ножками или двойной излом может быть сохранен, если избежать притупления нормального расхождения средних ножек (Рисунок 8).2,3 Контроль тонкости угла между средними и медиальными ножками можно достигнуть, используя хрящевые графты, наложенные вокруг структуры купола. Слегка раздавленный хрящ, положенный каудально к средним ножкам, добавляет массивности и может притупить выраженный кончиково-колумельный угол или двойной излом. Толстый или двухслойный щитовой графт, длинные или неэластичные графты, могут удалить двойной излом и создать плоскую внешность этой области на латеральном виде.8 Поэтому щитовые графты должны быть слегка изогнуты цефалически, чтобы сберечь нормальный двойной излом.

Для создания благоприятного контура кончика носа предпочтительным является иметь каудальный край латеральной ножки, лежащий близко к тому же уровню, что и цефалический край (Рисунок 9 и Рисунок 10). В дополнение, каудальный край купола должен быть расположен над цефалическим краем купола. Когда каудальный край латеральной ножки изгибается дугой над цефалическим краем, то у крыльного сегмента и краевой грани хорошая поддержка, создавая при этом четкий гребень между кончиком носа и крыльями (Рисунок 4). В процессе сужения кончика крыло может двигаться медиально, разрушая ровный переход от кончика к крыльному сегменту и создавая ненатуральную тень между двумя структурами. Подобным же образом, сжатие куполов ведет к смещению каудального края латеральных ножек ниже цефалического края (Рисунок 11). Когда каудальный край латеральных ножек смещен ниже цефалического края, то может быть подвергнута риску поддержка крыльного сегмента и краевая грань, и в результате может быть потерян нормальный переход от кончика к крыльям (Рисунок 12). Часть этого эффекта, влияющего на контур кончика, может быть из-за создания структуры кончика носа, которая слишком мала для фиксированного кожного кармана, таким образом, создавая неопределенную форму кончика носа. У многих пациентов их нормальная анатомия хряща демонстрирует ориентирование с каудальном краем намного ниже цефалического края. У этих пациентов контур кончика носа можно улучшить при помощи краевых графтов, которые действуют как поддержка краевой грани и создают четкий гребень между кончиком и крыльями.

Большинство техник для кончика носа при правильном использовании могут создать кончик носа, который выглядит натурально. Деформации возникают, когда с техникой переусердствуют. Некоторые методы хирургии кончика носа представляют более предсказуемые результаты, чем другие.

Описанные здесь техники являются надежными и универсальными методами в создании сильного, естественно-выглядящего кончика носа.

СТАБИЛИЗИРОВАНИЕ ОСНОВАНИЯ НОСА

Перед тем как работать над контуром кончика носа, хирург должен стабилизировать основание или подножие носа (Рисунок 3).4,8,9 Стабилизирование основания будет обеспечивать твердый фундамент к нижней трети носа, и устанавливать позицию носогубного угла и крыльно-колумелярного взаимоотношения. Этот маневр важен для того, чтобы избежать послеоперационной потери проекции кончика носа. Многие хирурги проводят большинство своего времени за переделыванием области куполов и не корректируют недостатки основания носа, что результируется в непредсказуемой потере проекции кончика носа послеоперационно. Обследование основания носа предоставит важную информацию о его стабильности и возможности потери проекции кончика носа. Носы с длинными, сильными медиальными ножками и площадками медиальных ножек, которые простираются ниже к носовому остову, имеют отличную поддержку, и не будут иметь тенденцию к потере проекции кончика носа послеоперационно (Рисунок 13А). Наоборот, носы с короткими медиальными ножками и площадками, которые не достигают заднего угла перегородки/носового остова, вероятнее всего потеряют проекцию кончика носа послеоперационно (Рисунок 13В). Если у основания хорошая поддержка со стороны медиальных ножек и подходящее крыльно-колумелярное взаимоотношение, фиксированный колумелярный страт может эффективно стабилизировать основание.8 Этот графт устанавливается в карман, между медиальными ножками. В большинстве случаев бывает необходимо менять проекцию кончика носа, крыльно-колумелярное взаимоотношение, носогубный угол и стабилизировать основание. Существует несколько надежных и многосторонних методов, с которыми можно достичь этих целей, которые включают пришивание медиальных ножек к излишне длинной каудальной перегородке, использование вытягивающего каудального графта или вытягивающего колумелярного страта. Использование того или иного графта зависит от специфических анатомических дефектов пациента и хирургических целей.

Если у пациента свисающая колумела и выступающая каудальная перегородка, которая иначе будет требовать отрезания, хирург может установить медиальные ножки обратно на срединную линию каудальной перегородки. Сначала нужно рассечь ткани между медиальными ножками, чтобы обнажить перегородку и поднять билатеральный надхрящнично-кожный лоскут (Рисунок 14А). Затем медиальные ножки могут быть пришиты к экстра длине каудальной перегородки. Этот метод, описанный Криделем и др.,10 может быть использован вместо наложения колумелярного страта.4 Обыкновенный кетгутовый шов 4-0 на прямой игле для перегородки используется для фиксации медиальных ножек к каудальной перегородке (Рисунок 14В). Каудальная перегородка обычно фиксируется к цефалической грани медиальных ножек, чтобы избежать стягивания (ретракции) колумелы. Перед сшиванием каудальная перегородка должна быть на срединной линии, иначе кончик носа будет отклоняться. После первоначальной фиксации важна тщательная оценка проекции кончика, носогубного угла, краевого-колумелярного взаимоотношения и вращения кончика носа, чтобы избежать дефектов. Когда все параметры соответствующе установлены, то положение стабилизируется четким нейлоновым 5-0 швом, который накладывается от внутренней поверхности средних ножек, вдоль их цефалической грани к каудальной перегородке. После наложения этого шва купола и медиальные ножки должны быть на одном уровне с друг с другом со стороны основания носа. Я должен подчеркнуть, что этот маневр должен использоваться только у пациентов, которые имеют избыточную длину каудальной перегородки, которую иначе требовалось бы отрезать. Пациенты с короткой верхней губой – идеальные кандидаты, потому что фиксация медиальных ножек к каудальной перегородке обычно удлиняет верхнюю губу. Идеальные пациенты для этой техники - это пациенты со свисающей колумелой из-за длинной каудальной перегородки (Рисунок 15).

Если каудальная перегородка короткая или подходящей длины, но позиция кончика носа должна быть изменена или стабилизирована, то можно наложить каудальный вытягивающий графт, чтобы удлинить каудальную перегородку и она бы могла использоваться как стабильная точка фиксации для медиальных ножек (Рисунок 16).4,11 Каудальный вытягивающий графт является относительно прямым сегментом хряща, который типично частично перекрывает существующую каудальную перегородку (Рисунок 17).11 Когда графт накладывается перекрывающим образом, то используются врожденные отклонения в каудальной перегородке или вытягивающий графт для пользы в поддержке срединной линии в структуре кончика носа. Если каудальный вытягивающий графт создает дефект, когда перекрывается с каудальной перегородкой, тогда этот графт можно наложить конец-в-конец к перегородке и стабилизировать тонкими шинирующими графтами, наложенными по обе стороны этого соединения, чтобы застраховать графт на срединной линии.7 Необходимо сказать пациентам, которым ставится каудальный вытягивающий графт, что после операции их нос будет более жесткий.

В зависимости от необходимости можно изменить форму и ориентацию каудального вытягивающего графта, чтобы обеспечить разные эффекты на позицию кончика носа. Для птозированного кончика с острым носогубным углом каудальный вытягивающий графт должен быть длиннее вдоль его нижней грани для достижения вращения кончика носа (Рисунок 18). Более длинное нижнее вытягивание будет увеличивать недостающий носогубный угол и стабилизировать основание носа (Рисунок 19). Если необходимо удлинение носа, то вытягивающий графт должен быть длиннее, чтобы удлинять кончик носа (Рисунок 20). В этом сценарии верхняя грань вытягивающего графта будет толкать кончик носа вниз, чтобы удлинить нос.

Как только графт находится на месте, медиальные ножки могут быть пришиты к каудальной грани каудального вытягивающего графта при помощи 5-0 нейлоновых швов для стабилизации основания носа, установки позиции кончика носа, и создания подходящего взаимоотношения край-колумела. Нейлоновые швы накладываются через внутреннюю поверхность средних ножек и затем фиксируются к каудальному вытягивающему графту. Симметрия этих швов очень важна, чтобы избежать деформации кончика носа. Если необходима максимальная поддержка, то можно пришить каудальный вытягивающий графт ниже к надкостнице около носовой ости или стабилизировать двумя шинными графтами или вытягивающими спредер графтами. Каудальная грань каудального вытягивающего графта должна быть вертикальной и на срединной линии; иначе кончик носа будет отклоняться. Цефалическая грань графта, которая перекрывается с каудальной перегородкой, должна быть укорочена или скошена так, чтобы она не препятствовала дыхательным путям. Использование каудального вытягивающего графта требует специального внимания при подборе подходящей формы графта, аккуратного наложения, стабильной фиксации, и установки позиции кончика носа и краевого-колумелярного взаимоотношения. Можно легко создать дефект или обструкцию дыхательных путей, если эти графты не наложены правильно.

Если основания носа сильно недостаточно или необходимо значительное увеличение верхней челюсти, то хирург может использовать вытягивающий колумелярный страт с или без предчелюстных графтов. Лучше всего расширить основание страта и вырезать выемку в задней поверхности графта, чтобы посадить его на носовую ость и сделать возможным интеграцию каудальной перегородки с графтом (Рисунок 21)4,12. Основание страта фиксируется при помощи двух 4-0 полиоксаноновых швов, наложенных через носовую ость. Чтобы наложение шва сделать возможным, можно просверлить дырочку сквозь носовую ость при помощи обычной иглы. Фиксация таким образом, поможет обеспечить положение шва на срединной линии, так чтобы он не отклонился и не был смещен. Большинство изменений в позиции и проекции кончика носа можно произвести при помощи такого страта. Таким пациентам необходимо сказать, что их кончик носа будет жестким и плотным после операции. Как только основание носа стабилизировано можно придавать контур кончику носа.

КОНТРОЛЬ КОНТУРА КОНЧИКА НОСА

Если кончик носа широкий, бульбообразный или слабо очерчен, то изменений в контуре можно достигнуть путем традиционной цефалической резекции латеральных ножек, за которой следует переориентировка существующих структур кончика носа. Управление кончиком носа обычно требует переориентировку в обоих измерениях нижних латеральных хрящей – горизонтальном (купол к куполу) и вертикальном (каудальная грань к цефалической грани). Если хрящи кончика носа слишком широкие в вертикальной плоскости (избыток вертикальной высоты) с нормально ориентированными латеральными ножками, то будет заметна припухлость надкончика на латеральном виде. Традиционная цефалическая резекция латеральных ножек уменьшит вертикальную высоту и припухлость надкончика. Однако цефалическая резекция не является первостепенным методом, использующимся для уменьшения припухлости надкончика. Может быть, необходимо подрезать передний угол перегородки, если он граничит с уровнем куполов. Купольные швы также являются эффективным способом уменьшения припухлости надкончика.

Обычно выполнение традиционной цефалической резекции латеральных ножек является подходящим для зауживания кончика носа: оставляют 8 до 10 мм латеральной ножки латерально и приблизительно от 5 до 7 мм медиально у куполов. Если купола узкие, то лучше не выполнять разрез медиального хряща около куполов. Важно заметить, что цефалическая резекция латеральных ножек выполняется в основном медиально и не распространяется в латеральную треть латеральной ножки, чтобы избежать чрезмерного надкрыльного провала и коллапса латеральной стенки. Надкрыльный провал и коллапс латеральной стенки с носовой обструкцией - обычные находки у пациентов, у которых была ринопластика, имеющие тенденцию к значительному ухудшению со временем. Не секрет, что крыльные batten графты используются у многих пациентов и накладываются в карман медиально надкрыльному провалу, как профилактический маневр, чтобы предупредить коллапс латеральной стенки.13

Совершенно другой подход в изменении контура кончика носа требуется пациенту с цефалическим месторасположением латеральных ножек. У таких пациентов латеральные ножки находятся в цефалической ориентации, вместо более нормальной наклонной ориентации на примерно 45° от срединной линии (Рисунок 22А). Цефалически ориентированные бульбообразные латеральные ножки обычно создают внешность в виде круглых скобок на фронтальном виде.2У пациентов с цефалически позиционированными бульбообразными латеральными ножками можно осуществить цефалическую резекцию, отделить латеральные ножки от вестибулярной кожи, графты латеральных ножек подшить к нижней поверхности латеральных ножек, и затем переставить латеральные ножки в каудально расположенные карманы (Рисунок 22).14 Графты латеральных ножек действуют выравнивающе на бульбообразные латеральные ножки и создают более благоприятные контуры кончика носа. Перестановка латеральных ножек помещает поддерживающий хрящ вдоль боковой стенки носа и препятствует коллапсу латеральной стенки. Этот маневр также действует для создания более благоприятного расположения каудального края латеральных ножек ближе к тому же уровню, что и цефалический край латеральных ножек (Рисунок 10). Если цефалически расположенные латеральные ножки прямые и не вносят свой вклад в бульбообразность кончика носа или ширину среднего свода, то их можно оставить на месте, используя крыльные batten графты для поддержки латеральной стенки носа.

Как только достигнуты подходящие вертикальные размеры кончика носа, то необходимо управлять горизонтальными размерами. Скрепляющие купольные швы это хороший способ уменьшить горизонтальный вклад в бульбообразный контур кончика носа у пациента с первичной ринопластикой. Купольные швы действуют, чтобы переменно сузить купольный угол, в зависимости от жесткости латеральных ножек и как туго швы завязаны. Целью является создание прямых латеральных ножек при помощи купольных швов. Однако в большинстве случаев будет заметна некоторая степень вогнутости.3 У пациентов с мягкими хрящами, купольные швы будут иметь тенденцию к защемлению и деформации купола и оставлять выпуклость латеральной ножки латерально. Если латеральные ножки как следует не выпрямлены или деформированы (изогнуты) швом, то можно использовать графты латеральных ножек, пришитые к нижней поверхности латеральной ножки (Рисунок 23).14 Графты латеральных ножек действуют, чтобы сделать жесткими латеральные ножки и минимизировать степень изогнутости или латеральной выпуклости латеральной ножки, которая видна после наложения купольных швов. Эти графты будут выпрямлять латеральные ножки, будучи скомбинированы с купольными швами, и устранять бульбообразную внешность кончика носа.

Обычно предпочитают использовать два отдельных купольных шва, чтобы предупредить защемление куполов вместе. Швы накладываются в горизонтальной матрасной манере, затягивая швы медиально между куполами (Рисунок 24). Симметричное наложение вдоль оси анатомического купола будет слегка вращать кончик носа. Используя два отдельных купольных шва можно сохранить нормальное расхождение срединных ножек. Хирурги часто пытаются и дальше сузить кончик носа, путем сближения куполов слишком близко вместе. К сожалению, этот маневр будет иметь тенденцию к уничтожению нормального угла между колумелой и кончиком, при этом излишне сужая кончик носа и создавая вертикальную ориентацию вместо нормальной горизонтальной ориентации светового эффекта кончика носа. Сохранение расхождения между срединными ножками сохраняет желаемый колумелярно-кончиковый угол или двойной излом (Рисунок 8).2 Нейлоновый 5-0 межкупольный шов от внутренней поверхности обеих срединных ножек устанавливает ширину между куполами (Рисунок 24). Это шов не следует затягивать слишком туго; иначе купола будут слишком близко вместе, создавая неправильную анатомию. Используя транскупольный шов (единичный купольный шов, который сжимает оба купола вместе) или другие методы сужения кончика носа, которые объединяют купола, можно удалить расхождение между срединными ножками и притупить угол между колумелой и кончиком.

Сужение купольного угла при помощи купольного шва может результироваться в снижении каудального края латеральной ножки ниже цефалического края (Рисунок 12) и вогнутости латеральной ножки (Рисунок 24). Такая деформация даже вероятнее случится, когда используется единичный транскупольный шов для сужения кончика носа, так как он пересекает оба купола на косом углу, смещая каудальный край латеральной ножки ниже цефалического края. Комбинация этих структурных изменений может дать в результате прищемленный кончик носа и выемку на краевой грани. Это видно как тень, разграничивающая соединение между кончиком носа и крыльями (Рисунок 2А). После наложения купольных швов поддержка и контур краевой грани могут быть восстановлены, чтобы возродить повышенный гребень вдоль краевой грани, которая переходит от кончика носа к крыльному сегменту. Для перестановки краевой грани и создания благоприятного контура кончика носа накладываются краевые графты в карманы вдоль каудальных краев краевых разрезов (Рисунок 25).4, 15 Обычно краевые графты тонкие, мягкие хрящевые графты, которые в размере примерно от 12 до 15 мм в длину и от 2 до 3 мм в ширину (Рисунок 26). При помощи ножниц делается карман вдоль каудальных краев краевых разрезов. Особая забота отводится, чтобы не проколоть кожу путем работы около вестибулярной кожи. Затем краевой графт вкладывается в карман и пришивается к окружающим мягким тканям при помощи 6-0 монокриловых швов (Ethicon Inc, Somerville, NJ). Шов затягивается вокруг графта, чтобы избежать разрушения хряща. Перед закрытием медиальный край краевого графта следует мягко раздробить при помощи щипцов Brown-Adson, чтобы уменьшить риск видимости или осязаемости графта. Если краевые графты слишком длинные или не раздроблены медиально, то они могут оставить видимую неровность в кончике носа после операции. Краевые графты создают заново подъемный гребень между кончиком носа и крыльями и заполняют пустоту, созданную любой вогнутостью латеральных ножек и/или снижением каудальной грани латеральных ножек. Комбинация традиционной цефалической резекции, куполосвязывающих швов и краевых графтов может эффективно корректировать бульбообразный кончик носа и создать желаемый контур кончика носа (Рисунок 27).

Послеоперационное состояние нижних латеральных хрящей некоторых пациентов может показать каудальный край ниже цефалического края. Многие из этих пациентов обладают благоприятным контуром кончика носа обязанному вкладу мягких тканей вдоль крыльев и не нуждаются в краевых графтах. Пациенты с более толстой кожей (например, азиатские или другие не белокожие пациенты) могут иметь достаточную поддержку крыльев от толстой кожи и мягких тканей. Краевые графты используются в тех случаях пациентов, которые имеют узкий (прищемленный), слабо сбалансированный кончик носа. У этих пациентов краевые графты будут поддерживать и поднимут краевую грань, создавая хороший переход от кончика носа к крыльям с горизонтальным световым эффектом кончика носа. Обычно нет необходимости в краевых графтах у пациентов, у которых латеральные ножки простираются каудально за нормальную позицию, или у пациентов, у которых каудальный край латеральных ножек расположен на том же уровне как и цефалический край или над ней (впереди) (Рисунок 9 и Рисунок 10). Латеральные ножки, которые простираются более каудально, чем это нормально, можно идентифицировать, когда краевой разрез должен быть расположен более каудально, чем в нормальном случае, оставляя маленькое пространство для наложения краевого графта.

После установки краевых графтов имеется тенденция к увеличению размера ноздрей и также выступание наружу крыльев. Использование краевых графтов имеет тенденцию в результате более частую необходимость в уменьшении краевого основания, чтобы уменьшить выступание края и размер ноздрей. Обычно внутреннее уменьшение краевого основания необходимо для коррекции этого, используя треугольник кожи на месте соединения между крылом и ноздревым порогом. Надрезы, сделанные в этой области носа, если выполнены не должным образом, могут создать неприглядные шрамы. В попытке вывернуть наружу край кожи, можно создать тонкий благоприятный конус при помощи отсекания кожи (Рисунок 28). Этот конус должен быть симметричным и угол должен быть не более 10° - 15°. Чрезмерный или неподходящий по размерам конус будет давать в результате неприглядный шрам. Полидиоксаноновый 5-0 шов используется, чтобы приблизить подкожные ткани. Особое внимание уделяется при сшивании скошенного края кожи, чтобы гарантировать точное выравнивание. Многочисленные 7-0 вертикальные матрасные нейлоновые швы используются для кожного закрытия. В отличие от среднеколумелярных швов, которые удаляются через неделю после хирургии, крыльно-основные швы лучше удалять спустя 2 недели после операции, чтобы обеспечить дополнительную поддержку для надреза. Это удаление уменьшит расширение и размер ноздрей, созданный наложением краевых графтов. Этот маневр чрезвычайно технически чувствителен и если не произведен аккуратно, то может дать в результате видимые шрамы или деформации, такие как маленькие или асимметричные ноздри, неровный порог ноздрей или измененные края ноздрей. Наложение краевых графтов с последующей коррекцией неровных краевых включений добавляет по крайней мере 40 минут к операции. Если у хирурга не получается выделить время на выполнение этого маневра как следует, то краевые графты использовать не следует.

Чтобы обеспечить дополнительную проекцию кончика носа и четкость, мягко и аккуратно раздробленный хрящ может быть пришит горизонтально вдоль обоих куполов с помощью 6-0 монокриловых швов. Очень важно мягко раздробить хрящ, при этом сжимая его щипцами Брауна-Эдсона или мягко раздрабливая хрящ в block-type morcellizer; иначе графт может стать видимым послеоперационно. Графт следует пришивать к каудальной грани куполов, чтобы каудальный край структуры куполов лежал над цефалическим краем. Удаленный во время цефалической резекции хрящ латеральной ножки идеальный материал для этого графта, потому что он гибкий и имеет присоединенную к нему мягкую ткань для легкой фиксации к куполам (Рисунок 29). Мягкая ткань также помогает удержать раздробленный хрящ вместе. Горизонтальное позиционирование этого мягкого хряща обеспечивает сохранение правильного горизонтального светового эффекта кончика носа и мягкого перехода от кончика носа к крыльям. Графт должен тянуться за купола только латерально, чтобы помочь смягчить переход от купола к крыльному сегменту. У пациентов с тонкой кожей следует избегать использования таких графтов, потому что возможна видимость этого графта.

Щитовые графты кончика носа следует использовать редко в случаях пациентов с первичной ринопластикой, потому что в этих графтах нет необходимости, когда хирург может работать с существующими куполами пациента. Повседневное использование щитовых графтов в первичной ринопластике для увеличения проекции кончика носа также представляет потенциал для видимости графта. Проекция кончика носа в большинстве первичных ринопластик может контролироваться графтингом и стабилизацией основания (колумелярные страт графты, фиксация медиальных ножек к каудальной перегородке, каудальные вытягивающие графты, или вытягивающие колумелярные страт графты) и последующим наложением купольных швов и мягких хрящевых графтов, помещенных над куполами для проекции и дальнейшего улучшения кончика носа.4, 11-13 У некоторых пациентов, которые нуждаются в проекции кончика носа нижние латеральные хрящи очень слабые или крохотные и не обеспечат адекватной проекции только лишь шовными методами. У таких пациентов подшитые щитовые графты кончика носа могут использоваться, чтобы помочь проецировать и очерчивать кончик носа. 8 Главным образом щитовые графты кончика носа используются во вторичной ринопластике, увеличительной ринопластике, или у пациентов в первичной ринопластике, у которых недопроецированный кончик носа с толстой кожей и недостаточным кончиком. Если щитовой графт кончика носа все-таки используется, то его нужно должным образом вырезать и закомуфлировать, чтобы избежать видимости графта, так как кожа имеет тенденцию к истончению и контрактуре со временем.4,12,13 Любой щитовой графт кончика, который проецируется выше существующих куполов находится в зоне риска стать видимым вне зависимости от толщины кожи. Подшитый щитовой графт кончика носа можно закомуфлировать, используя толченый или мягко раздробленный хрящ, помещенный вокруг передовой грани графта (Рисунок 30). Смягченный хрящ создаст мягкий переход от щитового графта кончика к латеральным ножкам и закомуфлирует графт.

Если щитовой графт кончика носа проецируется больше, чем на 3 мм выше существующих куполов, то обычно используются графты латеральных ножек, чтобы создать мягкий переход от латерального края щитового графта кончика к существующим латеральным ножкам (Рисунок 31). Давление кожного кармана на щитовой графт кончика носа будет иметь тенденцию вращать графт цефалически, притупляя угол подкончика. Графты латеральных ножек будут поддерживать графт позади и предотвращать от цефалического отклонения щитовой графт кончика носа. Это в особенности важно, когда щитовой графт кончика проецируется в толстый, туго натянутый кожный карман (Рисунок 32). Графты латеральных ножек ориентированы в наклонный угол, чтобы отклониться от задней стороны щитового графта кончика к латеральным ножкам, и зашиваются на месте с помощью 6-0 Монокриловых швов. Графты латеральных ножек не следует путать со страт графтами латеральных ножек, которые пришиваются к нижней поверхности латеральных ножек, смежной с вестибулярной кожей. Лист мягко раздробленного хряща может быть помещен над конструкцией щитового графта кончика/графта латеральных ножек, чтобы в дальнейшем закомуфлировать графты.

Если доступно, то надхрящницу можно поместить над всей реконструкцией щитового графта кончика носа, вместо мягко раздробленного хряща, чтобы обеспечить дополнительный камуфляж (Рисунок 33).13Надхрящницу можно заимствовать с обратной поверхности ушной чаши или с реберного хряща. Надхрящница реберного хряща более толстая и обеспечивает лучшее покрытие щитового графта кончика носа. Краевые графты затем накладываются вдоль каудальной стороны краевых разрезов, чтобы создать переход от латерального края щитового графта кончика и создать подходящие тени и световые эффекты кончика носа. В некоторых случаях необходимо пришивать медиальный край краевого графта к латеральному краю щитового графта кончика носа. Это поможет закомуфлировать латеральную грань щитового графта кончика. Практически завершенная реконструкция кончика носа может быть выполнена в комбинации с поддержкой основания носа, щитовой графт с графтом латеральных ножек и краевыми графтами и подходящим камуфляжем, создавая природно-выглядящие контуры кончика носа во вторичной и увеличивающей ринопластике (Рисунок 34).16 Даже при сложной реконструкции кончика носа первичной целью является создание благоприятных теней с горизонтально ориентированными световыми эффектами кончика носа.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Многие дефекты, отмеченные после ринопластики, созданы использованием техник по сужению кончика носа, которые имеют тенденцию защемлять купола и создавать ненормальную тень между кончиком и крыльями носа. Для более естественного внешнего вида кончика носа следует создавать горизонтально ориентированный световой эффект кончика носа с мягким переходом от кончика к крыльям. Это может быть завершено стабилизированием основания носа, традиционным сшиванием кончика носа, применением подходящих графтинговых техник, и наложением краевых графтов. Все шовные и графтинговые техники выполняются с целью предохранения горизонтально ориентированного светового эффекта носа и мягкого перехода от кончика к крыльям. Фокусируясь на стратегическом наложении теней и световых эффектов кончика носа, хирург сможет лучше создать естественно-выглядящие контуры кончика носа. Использование этих техник требует огромного внимания к деталям и удлинит время осуществления ринопластики. Ясное понимание топографии благоприятного кончика в трех измерениях позволит хирургу меньше фокусироваться на специфических маневрах и больше на создании намеченной формы.

Вверяясь этому методу хирургии кончика носа, возможность достичь назначенной эстетической цели будет увеличена и более точно предсказаны долговременные результаты, избегая рубцов на оперированном носу.