ВЫ Находитесь: ГЛАВНАЯ Акушерство, Беременность Анатомические причины невынашивания беременности

Анатомические причины невынашивания беременности

К анатомическим причинам привычного невынашивания беременности относят ВПР матки (полное удвоение матки, двурогая, седловидная, однорогая матка, частичная или полная внутриматочная перегородка), приобретённые анатомические дефекты (внутриматочные синехии — синдром Ашермана, субмукозная миома матки), ИЦН.

Частота анатомических аномалий у пациенток с привычным выкидышем варьирует в пределах 10–16%.

Частота пороков развития матки, при которых возможно невынашивание беременности (но не бесплодие), по отношению ко всем порокам развития матки следующая: двурогая матка — 37%, седловидная матка — 15%, внутриматочная перегородка — 22%, полное удвоение матки — 11%, однорогая матка — 4,4%.

Прерывание беременности при анатомических аномалиях матки бывает связано с неудачной имплантацией плодного яйца (на внутриматочной перегородке, вблизи субмукозного узла миомы), недостаточной васкуляризацией и рецепцией эндометрия, тесными пространственными взаимоотношениями, гормональными нарушениями (недостаточность лютеиновой фазы), хроническим эндометритом, а также сопутствующей ИЦН.

Характер пороков развития матки зависит от того, на каком этапе эмбриогенеза оказал действие тератогенный фактор или были реализованы наследственные признаки. При анатомической патологии матки чаще отмечают поздние прерывания беременности и преждевременные роды, однако при имплантации на внутриматочной перегородке или вблизи миоматозного узла возможны ранние прерывания беременности. Пороки развития матки нередко комбинируются с пороками развития мочевыводящих путей, так как эти системы характеризуются общностью онтогенеза.

СПЕЦИАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

· Гистеросальпингография. При данном методе исследования можно изучить форму полости матки, выявить наличие субмукозных миоматозных узлов, синехий, перегородки, а также определить проходимость маточных труб.
Исследование проводят во 2-й фазе менструального цикла (на 18–20 сут).

· При гистероскопии можно осмотреть полость матки, определить характер внутриматочной патологии и при наличии необходимого оборудования (резектоскопа) провести удаление синехий, субмукозного узла миомы, полипа эндометрия. При удалении внутриматочной перегородки предпочтение отдают гистерорезектоскопии с лапароскопической ассистенцией, что позволяет снизить риск перфорации стенки матки.

· В первой фазе менструального цикла с помощью УЗИ можно диагностировать субмукозную миому матки, внутриматочные синехии, а во 2-й фазе цикла — выявить внутриматочную перегородку и двурогую матку. С использованием УЗИ в допплеровском режиме оценивают эффективность оперативного лечения (толщину и состояние эндометрия и кровотока). Некоторые авторы указывают на преимущество соногистерографии (УЗИ с помощью трансвагинального датчика с предварительным введением в полость матки 0,9% раствора натрия хлорида) по сравнению с гистеросальпингографией, поскольку она позволяет провести дифференциальную диагностику между внутриматочной перегородкой и двурогой маткой, а также определить конфигурацию дна матки.

· В отдельных сложных случаях для верификации анатомических причин невынашивания беременности используют МРТ органов малого таза. С помощью данного метода исследования можно получить ценную информацию об аномалиях развития матки, сопровождающихся атипичным расположением органов в малом тазу. МРТ особенно информативна при наличии рудиментарного рога матки, поскольку в случае сообщения с трубой и яичником для предупреждения возникновения беременности в рудиментарном роге матки показано его удаление.

ЛЕЧЕНИЕ НЕВЫНАШИВАНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ ПО АНАТОМИЧЕСКИМ ПРИЧИНАМ

Хирургическое устранение внутриматочной перегородки, синехий, а также субмукозных узлов миомы сопровождается устранением невынашивания в 70–80% случаев (категория С). Наиболее эффективно оперативное лечение с помощью гистерорезектоскопии. Абдоминальная метропластика связана с риском послеоперационного бесплодия (категория В) и не приводит к улучшению прогноза последующей беременности.

Тактика ведения пациенток после операций по удалению внутриматочной перегородки, синехий зависит от тяжести патологии и объёма оперативного вмешательства.

· Некоторые авторы рекомендуют только назначать контрацептивые эстрогенгестагенные препараты.

· При обширных поражениях в полость матки вводят внутриматочный контрацептив или катетер Фолея на фоне гормональной терапии в течение 3 менструальных циклов, с последующим их удалением и продолжением гормональной терапии ещё на протяжении 3 циклов.

· Целесообразно назначение физиотерапии (интерференцтерапия, магнитотерапия, электрофорез меди и др.).

Беременность разрешают после получения удовлетворительных данных о состоянии эндометрия и кровотока при проведении УЗИ.

ДАЛЬНЕЙШЕЕ ВЕДЕНИЕ БОЛЬНОЙ

Особенности течения беременности при двурогой матке или при её удвоении (2 полости матки) перечислены ниже.

· На ранних сроках частое возникновение кровотечений из «пустующего» рога или полости матки в связи с выраженной децидуальной реакцией [тактика ведения беременности при этом должна быть консервативной (использование спазмолитических и гемостатических лекарственных средств)].

· Угроза прерывания беременности на различных сроках.
· Развитие плацентарной недостаточности, ЗРП.

На ранних этапах беременности при кровотечении назначают постельный и полупостельный режим, гемостатические, спазмолитические и седативные препараты, гестагены (натуральный микронизированный прогестерон 200–300 мг/сут или дидрогестерон в дозе 20–40 мг/сут) до 16–18 нед гестации. Эффективность указанных мероприятий не доказана и не сопровождается достоверным повышением частоты сохраненных беременностей. В то же время отсутствие доказательств их неблагоприятного влияния на состояние матери и плода наряду с успешным использованием традиционных схем терапии в отечественной практике на протяжении многих десятилетий не позволяет в настоящее время отказаться от них, в первую очередь, из-за отсутствия психологической готовности беременных и консерватизма большинства врачей-акушеров.

ИСТМИКО-ЦЕРВИКАЛЬНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

ИЦН считают наиболее частой причиной прерывания беременности во II триместре, и её частота у пациенток с привычным выкидышем достигает 13–20%. Патогномоничными признаками ИЦН служат заканчивающиеся выкидышем безболезненное укорочение и последующее открытие шейки матки, что во II триместре беременности приводит к пролабированию плодного пузыря и/или излитию ОВ, а в III триместре — к рождению недоношенного ребенка.

Факторы риска ИЦН приведены ниже.

· Травма шейки матки в анамнезе (посттравматическая ИЦН).
- Повреждение шейки матки при родах [разрывы, не восстановленные хи-рургическим путём, оперативные роды через естественные родовые пути (наложение акушерских щипцов, роды крупным плодом, плодом в тазовом предлежании, плодоразрушающие операции и др.)].
- Инвазивные методы лечения патологии шейки матки (конизация, ампутация шейки матки).
- Искусственные аборты, прерывания беременности на поздних сроках.
· ВПР шейки матки (врождённая ИЦН).
· Функциональные нарушения (функциональная ИЦН) при гиперандрогении, дисплазии соединительной ткани, повышенном содержании релаксина в крови (отмечают при многоплодной беременности, индукции овуляции гонадотропинами).
· Повышенная нагрузка на шейку матки (многоводие, многоплодие, крупный плод).

ДИАГНОСТИКА ИЦН

Оценить вероятность развития ИЦН до беременности, как правило, нельзя. Подобная оценка возможна только при посттравматической ИЦН, сопровождающейся грубыми анатомическими нарушениями. В этой ситуации проводят гистеросальпингографию на 18–20 сут менструального цикла для определения состояния внутреннего зева. Его расширение более чем на 6–8 мм расценивают как неблагоприятный прогностический признак.

У пациенток, страдающих привычным невынашиванием беременности во II триместре, во время беременности еженедельно или с интервалом в 2 нед следует проводить мониторинг состояния шейки матки начиная с 12 нед при подозрении на посттравматическую ИЦН и с 16 нед — при подозрении на функциональную ИЦН. Мониторинг включает осмотр шейки матки в зеркалах, по показаниям —влагалищное исследование, ультразвуковую оценку длины шейки матки и состояния внутреннего зева при трансвагинальном УЗИ.

До 20 нед беременности длина шейки матки очень вариабельна и не может служить критерием прогноза возникновения в дальнейшем преждевременных родов. Об ИЦН свидетельствует выраженная динамика состояния шейки матки у конкретной пациентки (укорочение, раскрытие внутреннего зева).

· До 20 нед беременности длина шейки матки очень вариабельна и не может служить критерием диагностики возникновения в дальнейшем преждевременных родов. На сроках 24–28 нед средние показатели длины шейки матки составляют 35–45 мм, на сроке 32 нед и более — 35–30 мм. Укорочение шейки матки до 25 мм и менее на сроках 20– 30 нед считают признаком ИЦН и в этом случае необходима хирургическая коррекция. Однако диагностика ИЦН включает не только данные УЗИ, но и результаты влагалищного исследования (поскольку шейка должна быть не только укорочена, но и размягчена).

· Предложены дополнительные диагностические ультразвуковые критерии ИЦН, полученные при обследовании трансвагинальным датчиком (проба с давлением на дно матки, кашлевой тест, позиционный тест при вставании пациентки).

ПОДГОТОВКА К БЕРЕМЕННОСТИ

Подготовку к беременности пациенток с привычным невынашиванием беременности и ИЦН следует начинать с санации половых путей, нормализации микрофлоры влагалища и лечения хронического эндометрита. В связи с тем что запирательная функция шейки матки нарушена, риск инфицирования канала шейки матки и полости матки условнопатогенной флорой и/или другими микроорганизмами (хламидии, кишечная палочка) очень высок. В этом случае проводят соответствующую терапию с последующей оценкой эффективности лечения.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА (СИМПТОМЫ) ИЦН

Клинические проявления ИЦН неспецифичны, проявляются угрозой выкидыша (дискомфорт внизу живота и в пояснице, слизистые выделения из влагалища, могут быть с прожилками крови, скудные кровянистые выделения из влагалища). Иногда отмечают ощущения давления, распирания, колющие боли во влагалище. ИЦН может протекать бессимптомно.

ЛЕЧЕНИЕ ИЦН

Лечение ИЦН зависит от наличия беременности.

· Вне беременности при посттравматической ИЦН в каждом конкретном случае совместно с хирургом-гинекологом определяют возможность пластики шейки матки. Следует учитывать особенности анамнеза пациентки (число поздних прерываний беременности, неэффективность коррекции во время беременности) и анатомическое состояние шейки матки. Наиболее распространена методика Ельцова–Стрелкова. Операция не исключает возможность хирургической коррекции шейки матки во время беременности и определяет обязательное родоразрешение путём операции КС из-за опасности разрыва шейки матки с переходом на нижний маточный сегмент.

· Во время беременности. Показано, что ушивание шейки матки у женщин с ИЦН снижает частоту преждевременных родов до 33 нед беременности. Срок, на котором проводят хирургическую коррекцию (от 13 до 27 нед беременности) определяют индивидуально, в зависимости от времени возникновения симптомов. При этом следует учитывать риск внутриматочной инфекции, который после 13–17 нед повышается в связи с механическим опусканием и пролабированием плодного пузыря.

- Показанием к хирургическому лечению служат прогрессирование ИЦН: изменение консистенции и укорочение шейки матки, постепенное увеличение («зияние») наружного зева и раскрытие внутреннего зева.

- Противопоказаниями к хирургическому лечению ИЦН у беременных считают: заболевания и патологические состояния, являющиеся противопоказанием к сохранению беременности (тяжёлые формы болезней сердечно- сосудистой системы, печени, почек, инфекционные, психические и генетические заболевания), симптомы угрозы прерывания, ВПР плода, НБ, III–IV степень чистоты влагалищной флоры, наличие патогенной микрофлоры в отделяемом канала шейки матки. В 2 последних случаях необходима предварительная санация половых путей.

- Наиболее эффективной для пролонгирования беременности на 17 Конгрессе Международной федерации акушеров и гинекологов (FI- O) была признана хирургическая коррекция ИЦН с помощью наложения циркулярного шва в области внутреннего зева по методу Широдкара.

- Мероприятия, необходимые в послеоперационном периоде, приведены ниже:

– бактериоскопия вагинального отделяемого;

– коррекция микробиоценоза;

– при наличии признаков возбудимости миометрия проводят токолиз. Препаратом выбора для проведения токолиза является гексопреналина сульфат (гинипрал©). Гинипрал© 10 мкг (2 мл ) разводят в 10 мл раствора натрия хлорида или глюкозы, вводят в/в медленно. В дальнейшем, если необходимо, лечение может быть продолжено с помощью инфузий или таблеток по 0,5 мг 4–6 раз в день;

– при последующем ведении беременности каждые 2–3 нед необходим осмотр швов на шейке матки.

- Показания к снятию швов с шейки матки перечислены ниже:

– срок беременности 37 нед;

– подтекание или излитие ОВ, кровянистые выделения из полости матки, прорезывание швов (формирование свища), начало регулярной родовой деятельности на любом сроке беременности.

- В сложных случаях, когда влагалищная порция шейки матки настолько мала, что невозможно зашивание трансвагинальным путём (после ампутации шейки матки), имеются данные о наложении швов через трансабдоминальный лапароскопический доступ (описано проведение около 30 операций во время беременности).

- В последние годы в клинической практике получила широкое распространение наименее травматичная методика коррекции ИЦН с помощью пессария — кольца Мейера, одеваемого на шейку матки.

www.bakumedinfo.com